预防卒中，从健康生活启航；重视康复干预，让生命重焕光芒
http://www.qm120.com2024-10-29 11:02:50 来源：全民健康网作者：
——西安交通大学第二附属医院康复医学科 张巧俊 教授
脑卒中，也称“中风”，包括脑出血和脑梗死，常被称为“人类健康的头号杀手”，不仅给个人、家庭、社会带来沉重的负担，而且患者得病后的治疗往往是花费了大量的人力、物力、财力，效果仍难以令人满意。据统计，中国每年因脑卒中造成社会经济负担已超过400亿元，同时“一人中风，全家瘫痪”阴影笼罩着我国脑卒中患者的家庭。
“体医融合,战胜卒中”是今年世界卒中日的主题，值此2024年10月29日第19个“世界卒中日”来临之际，西安交通大学第二附属医院康复医学科张巧俊教授在线科学普及卒中防治的知识，呼吁公众增强健康意识，提高对卒中的关注度，重视脑卒中的健康生活方式和康复的干预。
【科普讲堂】：脑卒中的病因和危险因素
（一）病因：
1.血管壁病变：常见于高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致血管损害，其次是结核、梅毒等病因所致动脉炎，还有先天性血管病、血管损伤及药物等所致病损。
2.心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压波动、心功能障碍、心律失常，尤其是房颤。
3.血液成分和血液流变学改变：包括血液凝固性增加、出血倾向、高黏血症、遗传性高凝状态及凝血机制异常等。
4.其他病因：有空气等栓子、脑血管受压等。
（二）危险因素：高龄、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病、肥胖、家族史、以及吸烟、酗酒等不健康生活方式。
【科普讲堂】：可能发生脑卒中的预警症状
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；头晕，伴或不伴呕吐，站立行走不稳；视物成双；吞咽困难、饮水呛咳；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。
【科普讲堂】：脑卒中的预防措施
预防脑卒中的措施包括一级预防和二级预防。一级预防针对未患脑卒中人群，重点是保持健康生活方式，自我筛查卒中危险因素，包括高血压等疾病及不良习惯，积极治疗相关疾病，定期体检复查，遵医嘱治疗。二级预防针对已患脑卒中人群，防止复发。
·针对缺血性脑卒中的预防措施：
（一）调整生活方式
1.饮食：多样化，增加全谷等食物摄入，减少饱和与反式脂肪酸，适度降钠增钾。
2.运动：有活动能力者，急性期后每周至少3-4次、每次至少10分钟中等强度运动，或每周至少2次、每次至少20分钟有氧运动。
3.饮酒：戒酒或减少摄入量，男性每日不超24克，女性减半。
4.肥胖：超重或肥胖者应减重，通过平衡热量等方式控制体重。
（二）控制危险因素
1.血压：遵医嘱服药，选择药物类别取决于伴发疾病情况，多数患者需联合用药。无颅内大动脉狭窄等患者降到130/80mmHg以下。
2.血脂：他汀类药物可降血脂、稳定斑块，部分患者可能有肝肾功能损害和肌酶升高等，应定期检查。非心源性缺血性卒中患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L时口服他汀类药物；合并颅内外大动脉粥样硬化证据者，LDL控制在1.8mmol/L以下。
3.血糖：控制饮食，遵循个体化用药原则，血糖控制目标HbA1c6.0%-6.5%，高龄等特殊患者可稍高，目标值7%-8%，监测血糖。
·脑出血患者预防再次发生的措施：
1.自发性脑出血患者，控制血压目标为＜130/80mmHg。
2.有抗血小板治疗指征者，权衡获益与风险后，可考虑用抗血小板药物预防血栓栓塞事件。
3.伴有非瓣膜病心房颤动的自发性脑出血患者，权衡风险与获益后，可考虑用抗凝药物预防血栓栓塞事件及降低全因死亡率。如需抗凝治疗，在脑出血后7-8周开始；无法抗凝治疗，可考虑左心耳封堵术。伴有其他血栓栓塞事件高危因素者，如有机械瓣膜或左心辅助装置，可早期恢复抗凝治疗预防血栓栓塞事件。
4.自发性脑出血患者，非甾体抗炎药长期服用，会增加脑出血风险，在医生指导下使用，定期监测血压和凝血功能。
【科普讲堂】：脑卒中常见的功能障碍
脑卒中是由脑部血管破裂或阻塞引起，因脑损伤部位和大小不同等因素，临床表现多样，常见功能障碍有：
1.运动功能障碍：偏瘫侧上下肢不能活动、活动困难或不灵活。
2.感觉功能障碍：一侧视力丧失、偏瘫侧肢体麻木或感觉减弱。
3.认知功能障碍：学习记忆等能力下降，如穿衣分不清上下左右、买菜不知付多少钱等，影响工作和学习。
4.言语功能障碍：语言理解和表达能力差，吐词不清、答非所问、书写困难等。
5.吞咽功能障碍：流口水、饮水呛咳等，影响饮食和生活，严重者可致发热或肺部感染。
7.心理障碍：抑郁和焦虑，情绪低落、动作缓慢、长期失眠、体重下降等。
8.日常生活活动障碍：日常生活自理及社交等活动能力下降，需他人帮助。
【科普讲堂】：脑卒中的康复治疗
（一）脑卒中患者进行康复治疗的原因
80％的脑卒中幸存者有不同程度后遗症，生活无法自理，给个人和家庭带来极大负担。综合康复治疗是目前治疗脑卒中后遗症的唯一有效方法，早期、正规、全面的康复治疗能最大程度恢复肢体和语言功能，提高日常生活能力，减轻护理负担，恢复工作能力，回归家庭和社会。
（二）脑卒中后开始康复治疗的时间
康复治疗应尽早开展，一般在患者生命体征稳定、病情不再进展的48小时后即可介入。及时、规范的康复训练和治疗能有效降低病死率和致残率，在常规药物治疗基础上早期辅以康复治疗，掌握早期康复条件并监护危险因素，可改善预后，提高生活质量，缩短住院时间，减少花费。
（三）脑卒中患者的康复治疗方法
脑卒中后的康复训练在发病后进行，旨在恢复神经功能，提高生活质量，包括以下方面：
1.运动疗法：恢复偏瘫患者运动功能和步行能力，一对一手法治疗，根据中枢神经发育学原理，通过易化和促通技术恢复运动和感觉功能，抑制异常运动和反射。包括床上训练、关节活动、肌肉力量训练、平衡和步态训练，还有多种康复治疗设备辅助，如上肢康复机器人、下肢康复机器人。
2.作业疗法：针对上肢运动能力等进行康复，恢复日常生活活动能力和手部精细动作能力。
3.物理治疗：如功能性电刺激、磁疗、热疗、激光疗法、神经肌肉电刺激等，可以缓解肌肉痉挛，促进血液循环，刺激肌肉收缩，改善神经肌肉功能。还有神经调控技术如重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。
4.言语治疗：在言语治疗师指导下进行认知训练、言语训练，改善认知和言语沟通能力。
5.吞咽障碍治疗：包括吞咽功能评定、感觉运动刺激治疗、声门保护训练、低频电刺激、球囊扩张术等多种训练和指导。
6.心理治疗：心理支持性治疗干预抑郁、焦虑情绪，必要时口服抗抑郁抗焦虑药物。
7.康复工程：根据患者需要配置合适的肩托、足踝矫形器，轮椅。
8.康复护理：口腔护理、营养干预、早期肢体功能位摆放和被动活动，预防压疮等并发症。
（四）脑卒中吞咽障碍的筛查和评估方法
1.卒中后吞咽障碍引发的问题
脑卒中患者吞咽障碍发生率为37%-45%，13%-18%的患者在首发卒中后6个月仍有持续性吞咽障碍。吞咽障碍会导致吸入性肺炎、脱水、营养不良，延长住院时间，增加再住院率及死亡风险，严重影响预后。
①误吸和肺炎：食物等误吸入气管、肺部，可引起窒息、肺炎，严重危及生命。
②营养障碍和脱水：进食困难致能量、营养等不足，出现消瘦、水电解质紊乱等。
③心理与社会交往障碍：不能经口进食及管饲，影响社交，易产生抑郁等心理障碍。
所有脑卒中后患者进食前应常规进行吞咽功能筛查，异常者进行评估，包括吞咽筛查和评定，询问病史，了解有无吞咽问题，如呛咳、费力等，进行吞咽检查，如洼田饮水试验，比较好做吞咽造影或吞咽喉镜检查，这两项是评定的黄金指标，以了解吞咽障碍程度、部位、误吸情况、能否经口进食。不能安全进食的，需下胃管鼻饲饮食。
洼田饮水试验是简单的吞咽筛查方法。先让患者用汤匙喝水，呛咳明显则提示有吞咽问题。无明显呛咳则端坐位喝30ml温开水，观察时间和呛咳情况。评价标准：1级可一口喝完且无呛咳；2级分两口喝完且无呛咳；3级一口喝完有呛咳；4级分两口喝完有呛咳；5级频繁呛咳不能喝完。正常为1级且5秒内喝完；可疑为喝水时间超5秒，1-2级；异常为3级以上。筛查怀疑有吞咽障碍，应及时到医院康复科就诊，接受专业评估和治疗。
2.脑卒中后吞咽障碍的治疗
吞咽障碍的康复训练包含间接训练、直接训练、代偿策略和其他治疗方法。
①间接训练：有口腔肌肉运动训练、咳嗽训练、感觉刺激、低频电刺激、门德尔松手法、球囊扩张术等。
②直接训练：即摄食训练，患者坐位或半卧位进食，选糊状食物开始，量小且慢。
③球囊扩张术：用球囊导管经鼻孔或口腔插入食管，在食管入口处充盈球囊，缓解环咽肌失缓导致的吞咽障碍。
④代偿策略：依据仪器检查结果确定。患者可采用侧方吞咽等技巧，食物加工成适宜形态，选用合适进食工具，减少呛咳和误吸。
⑤其他治疗方法：如中医针灸、经颅磁刺激或经颅治疗电刺激等。
（五）脑卒中患者康复治疗的注意事项
康复治疗需在康复医生和治疗师指导下进行，根据患者情况制定个性化方案，包括训练内容、强度和时间，以身体耐受为准，避免过度疲劳或受伤。患者和家属要有耐心和信心，康复是长期过程，不能急于求成，严格按指导训练，注意饮食营养均衡，控制血压、血糖等预防复发。
（六）脑卒中康复误区
1.康复锻炼并非只是活动手脚或多走路，走得越多越好？
康复医学是涉及多领域的科学，训练不当会引起误用综合征，如偏瘫侧上肢“跨篮子”、下肢“划圈”，难以纠正。正规康复训练可避免或减轻异常步态，使功能最大程度恢复。
2.并非对脑卒中患者呵护越多，恢复得就越快？
康复方式才是关键！康复中应调动患者积极性，强调患者和家属共同参与，在指导下训练和治疗。不能过度照护包办，否则会使患者产生依赖和惰性，应给予积极的心理和精神支持、陪伴、鼓励。
【科普讲堂】：脑卒中肩痛防治措施
1.脑卒中肩痛的病因：脑卒中后肩痛是常见并发症，发生率在5%-84%之间，会增加患者痛苦，影响康复和生活、睡眠，病因包括肩关节肌肉无力破坏正常活动机制、早期保护不当、不正确训练等。
2.脑卒中肩痛防治措施：包括佩戴辅助支具、正确摆放、肩关节早期活动、专业康复训练、局部理疗、药物治疗、神经肌肉电刺激等。
3.佩戴辅助支具的好处：佩戴辅助支具在早期康复阶段尤为重要，能补偿肌力不足、恢复功能、提高独立性、减轻护理工作量和提高生活质量。如肩托可在坐、站、行走时使用支持肩关节，但卧床或上肢功能训练时不用，以免限制康复运动，合理使用是防治脑卒中后肩痛的重要手段。
【科普讲堂】：脑卒中痉挛的防治措施
痉挛是脑卒中常见并发症，影响步行和日常功能。防治措施包括传统的关节被动活动等康复治疗、口服药物治疗、手术治疗，还可选择素注射治疗。
素是获国家批准的高选择性肌松药，通过抑制神经末梢乙酰胆碱释放使肌肉无法收缩，降低肌张力、缓解痉挛，用于临床痉挛、流涎症等治疗。定位注射除传统徒手或肌电刺激定位外，超声引导定位应用最广泛，能实时显示靶肌肉情况，帮助医生精准定位注射点，观察药物弥散，调整注射剂量与技巧，提高治疗效果。临床上素应用剂量小，医生精准定位、正确用药、应对不良反应，患者遵守医嘱，可保证注射安全。
【科普讲堂】：脑卒中患者的居家护理
脑卒中后应立即就医，脑梗后24小时内溶栓重要，前三个月是黄金康复期，前六个月都有进步空间。居家护理通常在一年左右病情稳定后。
1.饮食方面，正常经口进食者保证营养均衡，三餐合理搭配，少油低盐少糖，鼻饲管患者食物需打碎经胃管送入，禁止私自经口进食。
2.保持大便通畅，要多吃清淡多纤维素食物，加水果、多喝水。
3.预防压疮，要保持床铺清洁等，家属每两小时为卧床患者翻身、按摩肢体，坐轮椅患者每半小时抬高臀部。
4.卒中患者常伴有心理问题，家属应换位思考，多鼓励，助其自理和融入社会。
5.日常生活需特别关注跌倒摔伤，多加强陪护。
6.胃管留置时间因病情而异，有一周、两周、一个月的。
7.间歇性管饲有要求，鼻咽腔等异常、咽反射亢进等患者不可进行，认知正常、手功能正常的鼻饲患者可推荐，利于吞咽功能恢复等。
8.出院要定期复诊，遵医嘱服药、制定康复方案，监测血压血糖血脂等指标。
9.回家后的康复锻炼包括被动运动、主动运动、言语训练、日常生活能力训练等。
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西安交通大学第二附属医院康复医学科集临床、科研、康复、教学于一体。设有脑病科门诊、脑血管病康复专科门诊、康复理疗门诊、康复软组织门诊、颈肩腰腿疼专科门诊和住院病房几部分。科室目前是国家临床重点专科和陕西省临床重点专科，是一支经验丰富，技术全面，团结协作，不断进取，勇于创新的人才队伍。科室医疗水平高，诊疗技术水平高，拥有完善的专业康复治疗团队，和国际一流的先进康复设备，能够开展高水准、高要求的临床康复医疗工作，包括神经康复、吞咽障碍康复、骨科康复、疼痛康复、重症康复、心肺康复、肿瘤康复等多个亚专业，科室在脑卒中康复、帕金森病康复、脑外伤康复、脊髓损伤康复、骨关节康复方面独具特色，处于国内先进水平。科室团队在先进的康复医学理论指导下，为每一位患者提供最佳的治疗方案和个体化康复治疗，使患者的功能得到全方位的恢复，使80%的偏瘫患者恢复行走，使90%以上的吞咽障碍患者恢复进食，在这里，真正实现了预防---抢救---治疗---康复一体化，提高了患者和家人的生活质量。
一级主任医师、博士研究生导师，西安交大名医，从医40多年，擅长神经系统疾病诊断和治疗，尤其在脑卒中、帕金森病、吞咽障碍康复方面经验丰富。主编《脑卒中康复临床实践》，副主编《心脑疾病治疗决策》《吞咽障碍康复指南》和《脑血管病康复指南》等专著，曾连任三届中国康复医学会脑血管病康复专业委员会副主任委员，现任中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会主任委员、康复医学质控工作委员会副主任委员；中华医学会物理医学与康复学分会委员、中国医师协会康复医师分会常委；陕西省康复医学会会长、陕西省医学会物理医学与康复分会主任委员和陕西省康复医学质控中心主任等职。荣获中国康复医学会“优秀康复医师”、“最美科技工作者”称号。将带领团队全体医务人员将同心同德，团结协作，开拓进取，以优良的医德医风、一流的技术、一流的质量、一流的服务竭诚为患者服务，努力实现人人享有康复。
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