漏斗胸的精准微创矫治手术

——上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科 管欣 教授

中国胸壁外科联盟倡议将每年的5月9日设立为“胸壁关爱日”，旨在唤起全社会的关注，不仅是让医生，更是让患者的家人、朋友、同学、同事，甚至陌生人，都来关心关怀这些病人，消除他们的痛苦。

漏斗胸是前胸壁胸骨中下部及其两侧肋骨异常向后凹陷呈漏斗样的胸廓畸形，最深处通常位于胸骨剑突根部，属于一种先天性胸壁畸形，多见于儿童及青少年。

漏斗胸病因尚未明确，目前研究表明，可能是肋软骨的过度生长导致的。由于胸骨两侧肋软骨的过度生长且较柔软，就使得胸骨体和与之相连接的肋软骨处在可以“浮动”的状态。胸骨在第三肋软骨至第七肋软骨的区域内就可以出现向后的凹陷形如锅状，严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱，这就是漏斗胸；当胸骨向前方移位凸起时，导致胸骨突出，形如鸡的胸脯，是为鸡胸；当一侧肋软骨向前凸起，另一侧肋软骨向后凹陷，或者肋软骨不成比例的伸长，可引起胸骨旋转，则胸廓出现不规则的畸形。

【关爱胸壁·科普健康】：漏斗胸的临床症状

部分患儿在出生后即有漏斗胸等畸形。但大部分患者是在儿童或少年时期的身体快速成长阶段出现胸廓异常。可以是无意中发现，或者在游泳、洗澡时与他人对比而发现。

漏斗胸患者可以没有任何症状，生长发育也正常；有的患者或者出现胸闷、气短等症状，与同龄孩子比较，活动耐力与强度方面减弱。重度患者，由于胸骨向内凹陷，压迫心脏及肺，可能出现哮喘、呼吸道感染、胸闷不适，限制性通气功能障碍以及心动过速、心悸和其他心律失常等。鸡胸患者出现类似症状的机会少。

【关爱胸壁·科普健康】：漏斗胸等胸廓畸形对患者的心理影响

轻度漏斗胸患者可以如同常人一样生活、学习、工作。但有些患者，特别是大龄少年和青年患者，会逐渐感觉胸廓外观与常人不一样，不愿意让别人看他们的胸部。随着年龄的增长，患者还会表现出自卑、内向、无安全感甚至抑郁倾向。常表现为窘态反应，对挫折的耐受力降低，可导致交际能力受限制。在外人看来表现为性格内向，不爱说话，不合群。因此这种胸廓畸形带给成年患者的不仅仅是身体上的病症，更严重的是心理上的危害。

【关爱胸壁·科普健康】：漏斗胸的临床诊断

漏斗胸诊断不难，从胸廓外观即可判断。漏斗胸的典型特征为前胸中下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出等。

有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不对称漏斗胸；或者胸壁一侧凹陷、一侧凸起，胸骨扭转等。漏斗胸也可以表现为多种多样的前胸壁畸形。有些漏斗胸患者还连带也有脊柱侧弯。

胸部CT检查是判定漏斗胸的最佳检查方法。通过CT影像可以进行数据测量判断漏斗胸的严重程度，包括 ①漏斗胸指数；②Haller指数：轻度漏斗胸为<3.2，中度为3.2～3.5，重度>3.5。Haller指数适用于相对比较对称的漏斗胸。Haller指数中度以上的需要手术治疗。但这些指标不是需要手术的唯一标准。

【关爱胸壁·科普健康】：漏斗胸的手术适应征

中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手术矫治，尤其是有症状的患者：包括活动耐力差，有胸闷、气短、心率快等症状；发育较同龄人差；心理压力大，对外观要求高的患者。

总结下来，漏斗胸患者的手术适应征包括:(1)Haller指数大于3.25或漏斗胸指数大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通气功能障碍;(3)心电图示不完全右束支传导阻滞，心脏超声检查三尖瓣或二尖瓣有返流等异常;(4) 做过漏斗胸矫治手术后又复发的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主观强烈要求矫治漏斗胸畸形以改变胸廓外观的患者。

【关爱胸壁·科普健康】：漏斗胸的治疗方法

目前，对大部分患者来说最简单有效的就是Nuss手术以及根据Nusss手术改良后的手术技术。我们应用的是具有自主专利的超微创漏斗胸矫治技术。

1.Nuss手术：其基本原理就是将弧形钢板以位于胸壁两侧最高点的肋骨为支点，在胸骨后穿过胸骨凹陷最低点的位置，使弧形钢板的凸面向前顶起凹陷胸壁，矫治漏斗胸（图2）。但Nuss手术的钢板较长，需要在手术过程中用工具塑型；在开始弧形钢板穿过胸骨后心包前间隙时，其凸面是向后的。因为凸面向前才能顶起凹陷，所以要翻转钢板。而翻转钢板时会对心脏产生一定的压迫作用，并对肋间肌肉有撕裂，这是这种方法的不足之处。

2.漏斗胸的精准微创矫治技术：在Nuss手术的基础上，我们设计了漏斗胸精准微创矫治系统，材质是用钛板代替钢板。其设计理念是微创、精准。优点是第一不需要在手术过程中进行钛板塑形；第二，钛板两端的支撑点也是位于胸壁两侧最高点的肋骨上，通过精巧的自主设计的引导器使钛板穿过胸骨后方；第三，最重要的就是不需要翻转钛板，从而不压迫心脏，对肋间肌也没有损伤。这种方法使得患者创伤更小，手术后恢复更快，矫治效果更好（图3、4、5）

【关爱胸壁·科普健康】：关于漏斗胸手术矫治中的一些问题

1.年龄问题：5岁-18岁的漏斗胸患者是治疗的最佳时期，因胸壁较柔软利于畸形矫治。更小的患儿，如果有畸形严重，有胸闷、气促等症状，影响到生长发育时，应及时手术。即使患者也不受年龄限制，是可以手术的。

2.术中、术后并发症：包括气胸，血胸，心律失常，心包出现破口，胸腔积液，钢板位移，伤口感染等，经过及时处理，不影响手术效果。

3.手术后的活动：建议早期下床活动。可以以自我感觉舒适的姿势睡觉，在疼痛可以忍受的情况下可以自由活动。但不建议进行举重或抬重物等需要上肢参与的活动。

4.拆除钢板的时间：大致在2-4年，因年龄不同而有差异，具体情况听从医师建议。

5.对植入金属板的耐受性：绝大部分患者没有不适反应，但确实有个别患者发生了过敏反应，所以只建议对特定的有金属过敏史的患者进行金属过敏测试。

目前我们的漏斗胸精准微创矫治技术应用的是钛板，组织耐受性好，易于拆除，不影响做核磁共振，可以顺利通过机场安检。

[参考文献]：

[1] Donald Nuss, Robert J. Obermeyer, Robert E. Nuss bar procedure: past, present and future. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(5):422-433

[2] Vlad Laurentiu David. Current Concepts in the Etiology and Pathogenesis of Pectus Excavatum in Humans—A Systematic Review. J. Clin. Med. 2022; (11): 1241-1256

[3] Joshua D. Stearns1, Jaffalie Twaibu2, Dzifa Kwaku2, Vincent Pizziconi2, James Abbas2, Ashwini Gotimukul3, Dawn E. Efficacy of standard chest compressions in patients with Nuss bars. J Thorac Dis 2020;12(8):4299-4306

【专家档案】：

上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科主任医师，医学博士，博士毕业于德国洪堡大学Charite医学院心胸外科专业，硕士毕业于白求恩医科大学，本科毕业于中国医科大学。从事临床工作30余年，在胸心外科方面具有丰富的临床经验，造诣颇深。擅长肺结节的诊断、手术时机的把握和精准的微创手术治疗。同时擅长对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、胸壁病变、胸廓畸形等的诊断及手术治疗，主刀手术8000余例。尤其擅长对肺结节的诊断及手术时机的把握，进而在微创胸腔镜下的进行肺结节的楔形切除、肺段切除、肺叶切除和肺袖状切除等。可以在微创胸腔镜下进行食管癌切除重建手术以及纵隔肿瘤切除等高难度手术。擅长应用专利技术治疗漏斗胸，矫治效果都很满意。 同时发表了多篇关于肺癌的SCI文章；对下行性坏死性纵隔炎具有深刻认识并进行了新的分型；对漏斗胸、鸡胸等胸廓畸形以及放射性胸壁溃疡等也有深入研究，并发表了相关文章。

【门诊时间】：周一（上午）和周三（上午）

【门诊地点】：上海市黄浦区瞿溪路500号，九院门诊大楼三楼胸外科