西安生殖保健院杨海玲：39岁对于急于生育的女性来说，并不容易！

39岁“高龄”怀孕之路该怎么走?39岁，对于急于生育的女性来说，并不容易!怀孕却流产，加之39岁“高龄”无疑雪上加霜!张女士于2019年结婚。2020年6月，原本怀孕两月却不幸自然流产!之后未避孕未孕1年多。从2021年10月开始寻求怀孕机会，曾在多家医院就诊检查，确诊子宫腺肌瘤、卵巢功能低下，男方正常。就诊医院曾建议进行试管婴儿，张女士夫妻考虑多方因素，还是想自然怀孕，遂来我院。

杨海玲主任亲切接诊了张女士夫妻，杨主任耐心听了张女士大致情况的介绍，先是安慰了张女士，然后语重心长的对张女士说：临近40岁出现不明原因的流产和后面不孕在临床上的确是挺常见的，但是现在我们现在要做的并不是去惋惜以前有多么难过和伤心，现在要做的，是要找到不怀孕的原因，然后解决这个问题我们才有怀孕的机会。既然来到西安生殖保健院找到了我，那我就有责任帮助你尽快做妈妈。“

听了杨海玲主任的话，张女士像是吃了一颗定心丸，之后的时间虽然感觉漫长，但对于张女士来说，也是人生中永远会铭记的半年时光……

就诊当日，张女士告诉杨海玲主任，自己月经期间有腰痛及下腹疼痛坠胀感，末次月经10月30日。同时之前在外院检查确诊亚临床甲状腺功能减退(现口服优甲乐)。

杨海玲主任首先安排张女士做B超，B超提示：子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、子宫肌层回声欠均匀，双侧卵巢窦卵泡减少。

杨海林主任给的处理意见：1、孕前优生指导，规律作息，健康生活方式。2、黄体支持 (地屈孕酮口服) 3、月经第2-5础性激素检查阴道B超。4、月经干净3天子宫输卵管造影5、优甲乐继服+DHEA、辅酶Q10口服(经期不停药，孕后停药)

11月25日，张女士在来月经后第二天复诊，杨海玲主任安排张女士检查性激素六项，结果提示：FSH :15miu/ml LH :5miu/ml E2: 30pg/ml P:0.69ng/ml T:0.21ng/ml PRL:20 ng/ml 。补充诊断：黄体功能不足。

11月30日，张女士月经干净后第四天复诊，杨海玲主任安排张女士进行子宫输卵管造影检查，结果提示：双侧输卵管远端堵塞。

在杨海玲主任与张女士沟通中提到：双侧输卵管堵塞是导致不孕的重要原因，堵塞部位影响精卵结合所以影响正常受孕;另外，张女士之前怀孕自然流产以及平时月经腰痛、下腹疼痛坠胀感伴随子宫肌瘤，不排除患有子宫内膜异位症的情况，在解决输卵管堵塞的同时可以排查子宫内膜异位症的问题。经过杨主任细心讲解和沟通，张女士办理住院手续等待手术。

2021年12月3日，经过杨海玲主任安排，张女士进入了手术室。张女士手术成功，于2021年12月9日出院。

2021年12月17日，张女士月经第二天复诊，2022年2月9日，距离张女士手术已经两个月，杨海玲主任安排行宫腔镜复查。继续中西药调理+中药保留灌肠。并观察白带量多伴拉丝及时复诊。

一次次的复诊，一次次的检查，原本对医学知之甚少的张女士慢慢的也掌握了不少相关知识，于是询问杨海玲主任：月经的第四天为什么会有卵泡发育呢?

杨海玲主任告诉张女士：39岁对于有生育需求的女性来说已经算是“高龄”了，月经期有卵泡是因为你的卵巢功能下降的原因导致，卵泡提前发育了，所以我们要抓紧机会，激素水平符合一个成熟卵泡的激素水平。

2022年5月14日，张女士排卵后12天，阴道流血如月经量，伴轻微腹痛，张女士非常紧张，想着希望肯定破灭……

面对张女士检查报告如此低的孕酮值和阴道出血、腹痛的情况，杨海玲主任果断决策——保胎，尽力一试!后来杨海玲主任告诉张女士：“当时孕酮值那么低，而且你又有出血和腹痛的症状，这种情况对于35岁+的女性来说真的很危险，卵巢功能底下、高龄、考虑黄体功能不足、子宫内膜异位症等等因素，保胎治疗真的没有人敢说一定能保住……”

2022年5月16日：排卵后14天，阴道少许褐色分泌物，无腹痛及下腹坠胀。

2022年5月18日：排卵后16天，阴道少许褐色分泌物，无腹痛。继续间苯三酚肌肉注射，黄体酮肌肉注射，地屈孕酮继服，并告知不除外宫外孕风险，5天后复诊。2022年5月23日：停经35天，无阴道褐色分泌物，无腹痛。接下来，每次复诊都是好消息!

2022年6月1日:停经44天。血hcg：18165.6miu/ml，E2:383.7pg/ml,P:24.97ng/ml,阴道B超提示：宫腔内可见17mmx9mm孕囊回声，囊内可见卵黄囊及点状胚芽，可见原始心管搏动。

2022年7月9日：停经82天，无腹痛及阴道流血，血hcg:15317.2miu/ml,E2:1952.1pg/ml,P:25.2ng/ml，Ca125:30.5u/ml,TSH:1.25miu/ml,HCY:6.8umo/l

阴道B超示：宫腔内可见66mmx44mm孕囊回声，头臀长：44mm,可见胎心搏动。宫腔内可见39mmx12mm不规则液性暗区。处理意见：1、地屈孕酮、爱乐维、继服。2、转产科。后期回访产检顺利。最终顺利毕业!

西安生殖保健院不孕不育科杨海玲主任指出：有活性的子宫内膜组织(腺体或者间质)种植在子宫内膜以外的部位时称为内异症，主要以痛经、月经异常、排卵障碍、黄体功能不良、慢性盆腔痛、不孕、复发性流产为主要临床表现。

盆腔子宫内膜异位症：异位内膜可以侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肺、胸膜、乳腺、甚至手臂、大腿等处。但是绝大多数位于盆腔脏器跟壁腹膜，以卵巢宫骶韧带最常见，其次子宫及其它脏腹膜、阴道直肠隔等部位，固有盆腔子宫内膜异位症。是激素依赖性疾病，内异症在形态学上属于良性疾病，但是临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵蚀及远处转移等。

子宫内膜异位症贯穿于生殖衰老的全过程，具有家族聚集性特征。根据子宫内膜异位症临床表现将子宫内膜异位分为显性型和潜隐形子宫内膜异位症。

显性型子宫内膜异位症是指具有典型内异症的临床表现、病灶病理和阳性检测指标。

潜隐性子宫内膜异位症是指无典型或者无明显子宫内膜异位症的临床表现，病理上无典型病灶和阳性检测指标，但是可以表现为子宫内膜异位症病理生理一系列证据表型如难治性不孕、反复试管不着床、反复胚胎停育或者反复自然流产、绒毛CNV或者胚胎染色体检测异常、黄体功能不全、卵巢功能减退、异常子宫出血、子宫内膜息肉、宫颈机能不全、早产、死胎、胎死宫内复发性不良妊娠等雌激素效应强化，孕激素抵抗相关的临床表现：

1、内分泌轴、腺、靶异常：导致FSH/LH升高，卵泡发育过快，雌激素分泌过多，子宫内膜增生过长。

2、雌激素及相关效应大：导致炎症免疫反应启动，前列腺素释放增加，诱发子宫收缩致胚胎着床失败，早中晚期流产。

3、孕激素抵抗效应：导致子宫内膜转化不足，异常子宫出血，母胎循环构建不良，引发各种不良妊娠发生。

4、低雌激素效应：导致机体修复困难及免疫失调，同时雄雌抵抗不足，促进炎症免疫反应及炎症纤维化进展。

5、炎症因子与炎症介质释放及免疫-炎症-内分泌交织纤维化损伤效应：导致长期不孕、反复试管失败、复发性不良妊娠、子宫腺肌症、宫腔粘连等失去生育力。

杨海玲主治医师，毕业于武汉华中科技大学，从事妇产科临床工作20余年,工作经验丰富,倡导中西结合、辨证施治,多方案联合针对性治疗。深受患者认可与好评,曾在广州、上海、北京等地生殖中心，学习深造不孕症辅助生殖、复发性流产诊疗技术。擅长各种原因引起的不孕不育诊疗,如女性输卵管堵塞,排卵障碍,复发性流产,多囊卵巢综合征,胎停育,内分泌失调,子宫内膜异位症,卵巢早衰等疾病的诊治