艾思瑞健康大讲堂：特发性肺纤维化和进行性肺纤维化临床指南解读

【艾思瑞导读】

2022年，美国胸科学会（ATS）联合欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同发布了《IPF（更新）和进行性肺纤维化（PPF）临床实践指南》。

该指南分为两部分，第一部分是更新IPF的诊断和治疗，第二部分是关于进行性肺纤维化的重要问题。柳叶刀呼吸杂志就该指南编写了评论，介绍其主要的更新内容。

【新指南解读】

新指南保留了4种高分辨率CT（HRCT）分类（即普通型间质性肺炎[UIP]、可能的UIP、不确定UIP和提示其他诊断）的命名并提供了典型示例。但也有一些适度但重要的变化。首先，“可能的UIP”型的诊断作用得到提升。

新指南推荐了一种诊断算法，即在适当的临床背景下，经过多学科讨论，UIP和可能的UIP的HRCT类型均可支持IPF诊断，而无需像我们过去建议的那样做肺活检。新指南根据纤维化间质性肺病（ILD）的标准化本体框架，提供了关于四种HRCT分类的潜在UIP病理的置信度建议；“UIP”型可以理解为对潜在UIP的诊断有信心（>90%的置信度），“可能的UIP”型表示暂时有较大信心（70-89%），而“不确定UIP”型表示信心不大（51-69%）。提示其他诊断的HRCT结果表示信心较低至非常低（≤50%）。如果胸膜下分布少，则提示其他诊断，例如非特异性间质性肺炎或吸烟相关性间质性肺炎。

目前，在HRCT未显示特异性肺纤维化的特征时，根据分布情况（即弥漫性分布，无胸膜下优势）来定义“不确定UIP”型。已经删除早期UIP型（略呈网状结构，轻度磨玻璃影或变形，以胸膜下和肺底分布为主）的概念。特别注意类蜂窝状结构的情况，例如隔旁肺气肿和气腔扩张伴肺纤维化。新指南还考虑到患者可能未接受活检，将这种情况的组织病理归为“不确定UIP”型。

【特发性肺纤维化（IPF）与进行性肺纤维化（PPF）临床实践指南的要点】

IPF的诊断

1、在适当的临床背景下，经过多学科讨论，“可能的UIP”型可支持IPF诊断，避免需要通过组织学检查来确认；

2、对于未确定分类的ILD患者，具备适当专门知识的医疗中心可使用经支气管冷冻活检替代外科肺活检；

3、对于接受经支气管钳夹活检的未确定分类的ILD患者，不建议增加基因组分类检测来诊断UIP。

IPF的治疗

1、IPF患者不得使用抗酸药物来改善呼吸结局；

2、IPF患者不得转介抗反流手术来改善呼吸结局。

关于PFF

1、PPF的概念可适用于除IPF以外的已知或未知原因的纤维化ILD患者；

2、PPF的定义依据是在一年内至少符合下列三项标准中的两项：

① 呼吸道症状恶化；

② 疾病进展的生理证据，包括以下一种或两种：

Ⅰ用力肺活量占预计值百分比绝对下降至少5%；

Ⅱ一氧化碳弥散量占预计值百分比绝对下降至少10%。

③ 疾病进展的影像学证据。

PPF的临床定义

新指南将进行性肺纤维化（PPF）定义为，从临床、生理和影像学三个角度中的至少两个角度看，一年内出现不明原因的纤维化肺病恶化（不包括IPF）。临床恶化目前没有正式的定义。当用力肺活量占预测值百分比绝对下降至少5%，或一氧化碳弥散量占预测值百分比绝对下降至少10%，则表明存在疾病进展的生理学证据。

PPF的影像学标准

PPF的影像学标准包括肺纤维化恶化或进展的任何视觉或定量证据（新增不规则网状结构或扩大、牵引性支气管扩张或支气管扩张，蜂窝状结构和容积损失）。PPF本身的定义中不包含急性加重；但应定期复查临床、生理和影像学结果。

【研究结论】

艾思瑞认为：新指南扩大了肺纤维化进展的范围，但仍然沿用抗纤维化治疗的集群法。然而，包括基因检测在内的几个重要问题没有得到解决。有些独立研究通过使用遗传风险或端粒长度等分子数据来对患者进行分类，为目前抗纤维化药物的系统评估提供了严格的证据。最后，皮质对IPF急性加重的作用以及MUC5B对无症状肺间质异常患者的预后作用需要进一步研究。

【参考文献】

2022 update on clinical practice guidelines for idiopathic pulmonary fibrosis and progressive pulmonary fibrosis. Lancet Respir Med 2022 Aug;10(8):729-731