从家庭账户到门诊统筹 服务方仍主控医疗费用

　　纵观近年来提出逐步取消新型农村合作医疗（下称新农合）中“家庭账户”的多个省市便可发现，绝大多数地区维持大病、小病兼顾的补偿类型不变，而以“门诊统筹”制度取而代之。多个新农合研究专家亦认为，新农合的门诊费用补偿模式逐步从设立家庭账户向设立门诊统筹基金转变，是未来发展的大趋势。

　　“家庭账户”仅是过渡

　　“住院补偿+家庭账户”的补偿模式（下称“家庭账户”模式）是随着新农合的推行出现的。
 
　　由于新农合是一个由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，农民的个人意愿对新农合的推行有极大的影响力。而当时，农民对新农合的好处认识不足，又受到过去合作医疗各种弊端的影响，对新农合存有疑虑。因此不少地方提出实行了“家庭账户”模式：农民缴的10元全部或大部分划入放在他们的“家庭账户”里，“无论如何不会吃亏”。如今回想，该办法确实在新农合刚开始时，在吸引农民参合方面起到一定的作用。“当时在中西部，家庭账户的比例甚至高达80%~90%。”一位研究人士回忆说。

　　“不过，这是当时为了吸引农民参加，不得已而为之的办法。”新农合研究专家、四川大学华西公共卫生学院毛正中教授指出，“家庭账户”模式有与生俱来的缺点，新农合期望的是互助共济，但“家庭账户”模式仅仅只是家庭内部3～4人间的互助共济。该模式只照顾到患急、重病而住院的农民，而那些感冒、发烧、头痛等小病却只是用家庭账户的钱。小病仍然是花自己的钱，无疑影响了农民看小病的积极。现在部分地方新农合资金使用率比较低，部分原因就是农民“家庭账户”里的经费沉积，没有真正起到保障制度的作用。

　　卫生部新型农村合作医疗技术指导组专家、复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室程晓明教授也指出，“家庭账户”并不符合真正的保障体系，只是过渡期的产物。所谓受益的真正定义是在需要的时候，能得到比保费更高的报销。但“家庭账户”模式，普通门诊及慢病等的风险实质上是由家庭成员来负担，真正受益的只有需要住院的人，大概只占5%~6%，受益面小。由于绝大多数参合农民得不到补偿，反过来又影响他们参合的积极性，不利于新农合的继续发展。

　　如今随着新农合的推行，这项制度得到越来越多人的认同，农民也看到实实在在的好处。因此有研究者提出，希望尽快创造条件，把“家庭账户”模式改成“住院补偿+门诊统筹”模式（下称“门诊统筹”模式），称“这是一个方向”。假若实行“门诊统筹”模式后，得小病的农民可以得到报销，受益面变宽，农民对新农合的认同性自然就更强了。事实上，为了新农合的继续发展，很多地方已经开始把“家庭账户”改为“门诊统筹”。有业内人士透露，2008年全国大概有40％的地区取消了“家庭账户”，预期2009年还会有50％的地方取消“家庭账户”。

　　转，亦须有道

　　2008年部分新农合研究人员的调研结果显示，大多数取消“家庭账户”的地区参合率并无大的下降，甚至部分地区还有所增加。

　　虽然从避免“资金沉积”角度考虑，“家庭账户”转门诊统筹应越快越好，但也不能盲目的一刀切。毛正中表示，若当地新农合运行情况较好，在农民中有信誉的，取消“家庭账户”是不会让参合率降低的。但假若一些地方新农合开展不怎么好，或是农民的意识还没转变过来，则不宜操之过急。单从提高参合率角度讲，如今新农合参合率已达90%，维持在较高的水平。“最关键的是制度本身的良好运行，能让农民的受益程度不断提高，加上坚持对农民健康风险意识的宣传和教育，自然可以稳定甚至继续提高参合率。”

　　有专家指出，准备实行“门诊统筹”模式的地区至少需具备以下条件：一是基层卫生服务，至少乡村两级的门诊卫生服务能满足农民的基本需求；二是近两年当地的新农合推行是比较稳妥健康，农民能看到制度给他们带来实在的好处；三是乡镇卫生院和村卫生室间要建立一种比较规范的管理系统，或说当地的基层医疗能实现乡村一体化。若具备上述基础，加上有信息系统的支持，减低管理成本，相信“门诊统筹”模式也同样可以得到农民的支持。

　　当然，从管理成本角度考虑，门诊统筹的成本与难度要高于家庭账户。研究者指出，采用“门诊统筹”模式，最需注意的是供方费用的控制。时下取消药品加成的呼声愈加突出，加上现在对乡镇卫生院的补偿尚未有比较完善的渠道，主要只能通过服务补偿。若新农合对供方费用控制不好，很容易出现诱导需求的情况。至于需方滥用的情况，由于目前报销比例最多只是40%，农民自主提出增加服务的可能性仍不大，控制费用的关键点还在服务方。研究者建议，或可考虑采用改变支付方式，如以“总额预付”来控制医院的行为。