医改建言：有效理顺七大关系 市场和政府相结合

　　探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合

　　新医疗体系的构建，关键是解决好七个辩证关系：一、预防与治疗的关系；二、市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系；三、公共投入补供方还是补需方的关系；四、公共投入来源的课题，即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系；五、医疗资源集中地区与医疗资源落后地区的关系；六、城市医疗保障与农村医疗保障的关系；七、中医与西医的关系

　　通过国家划拨国有资产方式，也包括社保基金优先拥有国家矿产资源和战略产业的股权和分红权等方式，做大做强社保基金，作为教育、医疗、养老等社会保障的主要资金来源

　　医疗体制改革已经成为中国改革和发展中最受关注的课题之一。 
 
　　随着全球金融危机不断扩大，外部需求锐减，扩大内需已成当务之急。而要扩大内需，则需要有效增强国人对未来的安全感，其中最主要的是消除医疗和养老忧患。医疗体制改革不仅非常必要，非常重要，而且已经非常迫切。

　　党和政府高度重视医疗体制改革工作。此轮医改方案的酝酿也采取了广泛民主地征集方案和征求意见的方法，“问计于民”，但两年多来，也存在立场不一、各抒己见、难以统一的困扰。

　　出现这种情况并不奇怪，医疗体制改革对中国而言，是牵涉利益方最多、最为复杂、挑战性最强的改革攻坚难题之一。它不仅是医疗体制本身的改革，又是政府职能转变的改革攻坚，还是行政管理和社会综合治理的改革攻坚，更是社会保障和财富再分配制度的改革攻坚，因此改革方案和规则制定必然被社会所有阶层、所有既得利益集团大力争取。在这种情况下，没有任何一种方案既能让所有人满意而又能可持续实现。

　　因此，要真正解决这一艰巨复杂的改革设计挑战，除了要有高明的智慧技巧外，更要能排除各种既得利益力量的纠缠，以最为公正的价值立场，基于国家科学发展、民族强健兴旺、人民和谐健康、社会长治久安的战略目标，立足于社会主义初级阶段的基本国情与国力，以人为本，以全面协调可持续发展为基本原则，有效利用现实社会中的一切资源，以最低的成本，全面调动各方的积极性，达成使各方能够各归其位、各司其责、各尽其力而各得其所、理性共赢的制度设计，进而确定制度总体设计和分步落实的操作节奏。最终在医疗领域实现社会主义公正正义与市场经济透明规范的有机结合。

　　近两三年以来，笔者对中国医疗体制改革也有一些思考，在此抛砖引玉，希望引来更多理性、建设性意见。

　　1 科学合理的医改方案要理顺七个关系

　　新医疗体系的构建，关键是解决好七个辩证关系：一、预防与治疗的关系；二、市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系；三、公共投入补供方还是补需方的关系；四、公共投入来源的课题，即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系；五、医疗资源集中地区与医疗资源落后地区的关系；六、城市医疗保障与农村医疗保障的关系；七、中医与西医的关系。

　　针对以上几个核心辩证关系，本人提出自己的看法和相对应的解决办法。

　　（一）在预防与治疗的关系上，要确立预防优先、治疗尽责的原则，把预防疾病作为医疗体制改革的第一道防线，把预防疾病作为医疗体制改革的重中之重

　　预防的重要性，最早可追溯到中国古代名医扁鹊。战国时期，魏文王曾问扁鹊：“你们兄弟三人，都精于医术，到底哪一位医术比较好呢？”扁鹊回答：“大哥比较好，二哥次之，我最差。”文王问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答说：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。所以他的名气无法传出去。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人看见的都是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术最高明，因此名气响遍全国。”诚如斯言，对于一个好的医疗体系而言，扁鹊三兄弟都需要有，但大哥最重要，防患于未然，那将以最低的成本获得比较好的效果。如果我们忽视预防，仅建立“扁鹊式”的公共医疗体系，即使建立了迟早也难以支撑下去，就像现在的美国公共医疗系统已经负荷巨大，难以维系。

　　由于预防的薄弱，我们过去几年付出了巨大的代价。稍远的如SARS，近的如三聚氰胺事件，健康与生命代价、财政和社会成本都非常巨大。

　　疾病预防的中心是防范“病从口（鼻）入”，其主要有两个层次：A建立传染病防控体系，有效阻止传染病的大规模扩散；B主要针对三大病患源头——受到污染、危害生命健康的食品、水和空气，而尤以食品最为主要。

　　当前食品健康安全比较突出的隐患是：1.食品中有害添加剂或食品生产中使用有害促生剂等，比如三聚氰胺、超高标准使用抗生素和性激素等损害人体健康；2.以牛奶、汉堡和可乐等为代表的高糖高脂高蛋白饮食方式在蔓延，特别是在中小学生中迅速扩张，成为儿童肥胖症、中长期高血压、心脏病、癌症等“富贵病”的重大隐患；3.正在成为中国人食物构成的转基因食品可能存在健康安全隐患，一些西方独立科学家的研究表明，在小白鼠的实验中，转基因食品的实验效果令人难以安心；4.以所谓保健食品、预防药物甚至是治疗药物的名义，在未经充分有效科学实验的情况下，被允许销售用于食用或治疗。国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸案的恶劣性质正在于此，中央采取果断措施，郑筱萸被判处死刑是非常正确和必要的，不如此不能震慑在贪婪欲望下罔顾生命安全的行为。如今，由于三聚氰胺事件的曝光，有害食品添加剂和促生剂问题开始受到重视。然而，高糖高脂高蛋白饮食方式和转基因食品，这种具有更长期更大面积性质的健康隐患问题尚未得到充分重视。

　　此外，公民健康的生活工作学习方式也是预防疾病体系的重要组成部分。但近年来，健康的生存方式离我们仍然较远。这其中有两个要点：1.劳动安全保护薄弱，特别是涉及慢性但严重侵害工人免疫系统的化学侵害，已经成为当前恶性肿瘤疾病的重要源头，此外被有害化学品污染的水源也成为长期恶性病变的隐患源头。2.对于中小学生而言，营养过剩、运动不足等现象严重，以升学率为主要目标的教育体制压制了孩子们活泼好动的天性，妨害了他们健全的自我免疫能力的形成。我国的公共体育设施本来就严重不足，但在一些城市和地区，不乏公立学校将体育设施视为私产，当作摆设，甚至周末和寒暑假都禁止孩子们玩耍。这种客观环境使得网络游戏大行其道，使孩子们身心健康受到新的威胁。

　　因此，从预防优先的原则来看，医疗体制改革是一项社会的系统工程。如要建立健全预防体系，建议重点把握以下要点：一、建立政府独资或社会公共基金（非私营基金）投资或赞助的科学实验室，在杜绝食品和药品等企业赞助或影响的情况下，加强涉及公众健康的预防科学研究，有义务接受一定人数联名（比如1000人）要求的科学项目，并向社会公开实验结果；二、增加投入，根据国情国力水平，有步骤逐渐加大对劳动者工作环境安全、有害化学品污染生活环境的监督和治理力度；三、建立有效的传染疾病预防体系，除官方体系外，出台税收优惠政策，鼓励民间组织致力于社会卫生保健和监控，对于重大预防性成果给予重奖；四、建立全民健康教育系统，充分发挥中医在预防保健方面的优势，将现在已经兴起的民间保健预防图书热推广到更大范围，给予医疗保健类的图书和教育免税等扶持，在大、中、小学开设健康课，将健康教育和对人体自身的研究作为重要的教育学科——作为人，不能为了解自身之谜而开门主课，不仅是教育的遗憾，更是人的遗憾；五、所有公共体育设施一律对外开放，所有学校的体育设施向本校和适龄学生免费开放，在优先满足适龄学生需求的情况下，可以低门槛向社会公众开放。学校和家长无权剥夺孩子的运动权。

　　（二）在市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系上，应充分发挥市场配置资源的基础作用，充分调动各方积极性，将市场能够解决的医疗问题交给市场，市场没有条件和动力解决的由公共医疗系统承担

　　在具体实施中，严格划分私人民间力量办医院和政府公办医院的界限。

　　放开社会资本投资办医，经一定门槛标准核准后，鼓励各种力量、各种社会资本，包括内资、外资、个人资本和企业资本办医院，提供医疗供给，鼓励充分的医疗市场竞争，实行严格的私立医院的追惩制，确定医疗事故发生率的红黄牌标准和制度，即对不称职医疗机构实施“驱逐制”。私立医院必须缴纳税收；无权获得公费医疗资源，即禁止国家公务员及社会保障资金在私立医院花费；私立医院拥有药品和医疗服务定价等经营自主权，不纳入政府主导的集体采购，若私立医院委托政府部门集体采购，须向集体采购部门缴纳相应服务费；私立医院拥有经营管理自主权，包括用人权；在私立医院无过错情况下，政府不干涉私立医院独立经营管理和人事权。

　　对于公立医院系统，在同一城市或地区，应设立三家或以上公立普通医院，硬件由政府统一供给同一标准设备；同一城市或地区只设一家或少数身体检查中心（可以连锁），该中心的检查结果适用于各家公立医院；在省会以上城市，可设立一至数家中心医院和专科医院，中心医院和专科医院的主要职能有三个：1.为公立医疗系统轮训医护人员，成为区域和全国性医疗实务培训中心；2.成为临床科研中心，与医科大学合作，进行前沿医学研究；3.作为疑难杂症治疗中心。原则上，中心医院不再直接收治普通病人，经公立普通医院确认无力救治者可转院至中心医院救治。

　　对全国的公立医院，其医护人员同职级的基本工资和岗位津贴一律相同，负有培训与科研责任的另行制定岗位补贴标准；不同地区之间医护人员可以有生活成本的补差，补差部分由地方财政负责；禁止医生收入与药品之间产生关系，相应提高医护人员的治疗服务费用标准，实现医护人员收入公开化透明化；公立医院一律免税；其药品采购由政府部门统一公开招标采购；公立医院医护人员的引进和使用，医院可提出需求，由省级以上医疗主管部门根据公立医疗资源的分布规划，进行每年一度的公开招聘，医科大学毕业生优先，大学生可在毕业前一年内参加选拔，先公开笔试，笔试通过后到用人医院进行3~6个月的试用，获用人单位认可和获后签约。成熟医生须经主管部门按标准审核引进；医院的高级管理人员以本院医护人员民主评议为主，同级主管部门考评为辅，上级主管部门；政府公务员和社保体系资金只能用于公立医院；公立医院医生离职到私立医院就业，须按有关标准向公立医院系统交纳培训费。

　　（三）公共投入补供方还是补需方的关系

　　明确划定补供方和补需方的边界，对于公立医院统一标准的基本硬件、工资需求，由政府财政或社保基金中的专项医疗基金支付；与此同时，明确公民个人的医保费用，须直接划拨个人名下，公民个人有权根据不同公立医院的医疗水平和服务态度选择就医，由社保基金拨付的公民医疗保障金不分地域，不分城乡，不分民族，不分就业失业，实行统一标准。

　　对于公立医院而言，可能存在的最大弊端是——医院“大锅饭”，缺乏主动自觉地为患者提供更好服务的动力。因而，必须采取公民医保费用直接补需方的办法，将医保费用直接拨到每个公民的医保卡中。公民个人有权在本地各公立医院中选择就医；公立医院的日常运转资金主要来源于自身服务收费，医护人员的奖金也来源于自身服务收费，并贯彻多劳多得、奖勤罚懒的原则，这将鼓励公立医院间的相互竞争，倒逼促使公立医院降低管理成本，提高医疗水平和服务质量。公立医院也可为社会非医保人士服务，获得回报。

　　2 医疗保障资金来源有赖于社会主义优越性

　　（四）公共医疗保障的投入来源问题，即中央、地方、企业和个人财力的关系

　　中央财政和社保基金医疗保险专项资金拨款应实施全国个人统一标准，不分地域，不分城乡，不分纳税额，不分有无工作。地方、企业和个人则根据各自实力确定相应的投入和贴补标准。个人缴入公共医保资金的部分，如有政府或公共财政匹配的，不得到公共医疗系统之外花费就医。如公民个人比较富裕，其长期在私立医院就医保健，不在公立医院就医，其由国家和公共投入的费用仍可打入其医保卡，处于冻结状态，不得转为它用。如个人亡故，而医保卡仍有节余，节余部分收归社保基金所有。

　　中央和地方政府的医疗保障资金除来源于财政税收和个人缴纳、企业配套外，应拓展包括医保资金在内的社保基金主渠道，即将中央和地方国有企业一定比例的股权划归社保，这一动议早在2001年“国有股减持”时就被提出，曾得到大力宣传，其合理性与必要性早已被方方面面广泛接受。现在，股权分置改革之后，国有股减持的现实条件已经初步具备，将国有股权，特别是央企相当比例股权划归社保已经顺理成章了。

　　仅有国有股权部分划拨，对于包括医疗保障在内，覆盖中国13亿人的社会保障系统而言，仍是不够的。为确保社保基金的长期可持续资金来源，应该将矿产资源国有化，社保基金应获得矿产资源国有企业的相当比例股权（在具体操作中，征收资源税和索取利润分红是各有利弊的两种全民利益实现方式）。在资本市场繁荣时期，社保基金有权出售一定比例的国有股权，但不得令该企业或资源失去国有股和社保基金联合绝对控股权，在资本市场低迷的时候可以回购股权。各地政府土地出让资金，也按相当比例直接划拨地方社保基金，作为地方社保资金的重要来源。

　　矿产资源国有化将是社保资金长期最有保障的来源，但它会对权势资本既得利益造成较大冲击，即使在实际操作中给予已私有化矿产资源拥有者适当合理补偿，毫无疑问仍会受到他们的极力抗拒。这也是本医改建议方案中最具突破，也是最具争议性的制高点。但我们在这个方向上绝没有退让的余地。

　　这不仅取决于确保社会保障资金来源的必要性和重要性，更本质的是，它是中国的社会主义制度属性所决定的，是国家资源人民共有、国有资产全民共享的必然要求和现实保障。矿产、土地等非竞争性领域的天赋资源本来就为国家所有，必须为人民共有，全民共享。但过去多年来，我们一直没有找到比较好的实现形式，国有资源常被一些部门垄断，垄断企业和部门享受高福利，但往往与全民福利无关；有一些国有资源资产代理人权力过大，出现不少权力寻租、权钱交易的问题；还有某些拥有权力的个人或个人代理人一次性廉价收购或占有国有全民资产。这些问题都是我们未来改革攻坚必须解决的。

　　在医疗体制改革众望所归、社会保障资金严重短缺的倒逼效应下，中国社会主义制度下国家全民拥有土地、矿产等天赋资源，国有资产人民共有、全民共享的实现方式正日益清晰，即通过国家划拨国有资产方式，也包括社保基金优先拥有国家矿产资源和战略产业的股权和分红权等方式，做大做强社保基金，作为教育、医疗、养老等社会保障的主要资金来源。

　　应建立全国一体化的公民社会保障信息系统。每位公民在社保基金中均有一个个人社会保障资源档案，一个公民自出生就自动锁定其未来每年的国家福利和社会保障（其额度由低开始，可以根据国家财政能力和社保基金积累总额而调整），国家为每个公民建立一个公民信息卡，公民的教育、医疗、养老等社保资金积累通过此卡由公民个人掌握，他人无权挪用，其花费和交易由公民和公共保障机构（如公立医院、公立学校）双方共同确认完成。通过社保基金和社保基金中每位公民的社保卡，使国有资源、国家财富与每位公民福利的总分关系非常清晰地体现出来——国家利益清晰有效地涵盖了每一位公民的福利，每一个公民都能够清楚地明白国家利益与自身保障的关系。如果能成功做到这些，则社会主义制度的优越性将不言自明。诚然，当社保基金做大做强之后，其科学有效管理将成为另一重大课题。

　　（五）医疗资源集中地区与医疗落后地区关系

　　在既有医疗体系中，由于计划和市场投入同时双重向少数大医院倾斜，必然导致供需双重医疗资源越来越向少数名医院、大医院集中；在大中小城市分类上，向大城市集中；在地区分布上，部集中。长期以来，已经形成了有限医疗资源分布严重不平衡、相当不公平的现状。

　　在现实情况下，将现有医疗资源格局完全打破，推倒重来，重新均衡分布是不现实的，但仍可以采取有效的措施加以纠正和平衡。1.在未来全国性医疗资源配置的过程中，包括设备和人才，主要向中西部配置；2.正如上文所述，在全国实行公立医院基本工资和岗位津贴统一，缩小东西部、不同城市和不同级别医院间的收入差距。

　　除此之外，还可建立公立医院医护人员西部援助计划，比如东部城市的公立医院的主治及以上级别医生，一年中必须有2~3个月在西部工作，在西部工作期间不仅享受东部同等待遇，还可按条件艰苦程度享受国家专项津贴，在西部工作期间，他还有为当地带医生的责任；此外，在私立医院中也可实施类似的计划，私立医院如果派出名医为中西部服务，其可参照公立医院派出同等级别医生的同等成本，为其减免对应的税收。减免税收额度可由社保医疗基金补偿。

　　（六）城市医疗保障与农村医疗保障的关系

　　由于城镇人口集中，农村人口相对分散，主要治疗机构必然集中在城市，在县城级别上，每个县城应设立两家或以上公立医院；在人口比较集中的镇应当设立拥有紧急抢救功能的医疗站，医疗站可在人口较多的村派出定点医生，也可派医生巡回检查。基层医疗站的主要工作除了医疗急救之外，同样重要的工作是传播医疗健康知识，防范病疫，取样送检危害健康的污染源等，如所管辖区域出现恶性或传染性疾病，将受到追惩。

　　在突发病症后，患者或家属可就近到医疗站就医，或通知定点医生或医疗站医护人员上门抢救。如果患者病情允许，也可直接去县城医院选择就医。原则上，县级及以下患者公共医疗，不得直接首次去地市级（及以上）医院就诊，当县级医院无法无力医治时，可向上级医院转院治疗。农村人口在城市工作，享受当地人同等医疗服务，费用由其个人保障卡支付。

　　镇级医疗站及其医护人员明确为全国平等医护人员身份，医疗站的奖金同样由接受救治的病人所支付的公共医疗资金中获得。人员由省级以上医疗卫生主管部门统一考试招聘，要满足相关学历和能力标准，其人员基本待遇全国统一，由社保基金、国家财政和省、地财政按比例拨付。地方补贴由地方财政和社保资金支付。

　　（七）中医与西医的关系

　　中医的特长在预防，西医的优势在治疗；西医的优长在手术，中医的优长在理疗恢复；西医的优势在立竿见影，中医的优势在成本较低。两者相辅相成，优势互补，对于建立一个经济而高效、覆盖面广的基本公民医疗保障体系都是必需的。如果单纯走西医的道路，等到病患发作才治疗，中国根本支付不起其巨大的成本，因此，以健康养生、和谐身心为核心的预防当以中医为主；当病患发作，快速有效的西医治疗可以给患者以较强的生命安全保障。

　　此外，应当加强以中医传统药方为先导的科学研究，从传统中医的对症药方中研究发现针对性治疗药品。同时也应鼓励民间按照传统方式，培养深悟《黄帝内经》等中医药经典，能够辨证施治，善于找到各种药品最佳匹配的人才，作为西医的参考和印证。

　　3 医疗体制改革不仅非常重要而且无路可退

　　在这一建议方案中，不少人士可能疑惑，为什么没有看到对医院和药品企业关系的阐述呢？其实，在笔者看来，医院和药品企业之间关系本来非常简单，就是供需关系，制药企业只要对自己生产药品的有效性和安全性负责就可以了，谁愿意买，双方认同价格就可交易。所谓的“以药补医”是一个伪命题，其本质是因公共医疗投入严重不足，公共医疗资源分布严重失衡，公共医疗职责定位不清晰，医院向医药企业转嫁成本，而医院向患者转嫁成本的说辞而已。

　　在本建议中，公立医院须统一招标采购基本目录药品，可通过规模优势获得较低价格；私立医院可根据患者对高效创新药品的需求，促使制药企业推出高价新药。这样，即可以保证医药企业的规模采购，同时也为它们的研究创新留下空间，简言之，当我们的医疗体制按照公正合理的原则理顺后，制药企业的定位、生存和发展的问题也就自然解决了。

　　最后需要指出的是，确保医疗体制改革成功意义非常重大，不仅对于中国建设和谐社会非常重要，对于进一步完善社会主义制度有效实现形式也非常必要，对于扩大内需的现实经济发展要求，更是迫在眉睫，无路可退。如果我们能以最大的决心和超凡的智慧投入包括医疗改革在内的社会保障体系的建立，则实为国家大幸、民族大幸、人民大幸，也是执政者的丰功伟业。同时需要强调的是，国人也需要建立正确主动的健康保健意识，树立节俭有效治疗的发展中国家的国情意识，切忌对过度医疗抱不切实际的幻想。只要社会各方都能恪尽职守，互相理解，相互支持，共同创造，不仅医疗体制改革，而且中国的诸多改革攻坚必能全面突破，中华文明的伟大复兴绝非是一种奢望。