社区医疗改革：基层分工存困惑 政府主导有难题

　　在近日一个医改方案征求意见稿研讨会上，医药界的19位全国人大代表、政协委员联名提交了一份参考建议，社区医疗卫生受到了专家和代表的广泛关注。

　　最新发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）明确提出，我国将健全基层医疗卫生服务体系。
 
 
　　以农村基层和城镇社区医疗机构为核心的基层医疗卫生体系建设正成为新医改关注的重点。

　　近日，在由中国经济体制改革研究会组织的全国人大代表、政协委员医改方案征求意见稿研讨会上，医药界的19位全国人大代表、政协委员联名提交了一份对《征求意见稿》的参考建议，社区医疗卫生作为整个医疗体系的重要组成部分也受到了专家和代表的广泛关注。

　　基层分工之惑

　　“现在各类医疗机构都能够提供门诊服务，初级医疗服务与二级医疗服务之间的制度化分工依然不明确。”与会代表指出，目前我国缺乏一个专门的初级医疗服务提供者网络。

　　2002年以后，我国政府大力推社区卫生服务，近年来社区卫生服务中心（站）的数量迅速上升，社区卫生医疗服务覆盖率不断提高。但是，目前的社区卫生网络依然存在很多问题。

　　与会代表分析指出，目前社区卫生主要存在三方面问题。首先，社区卫生服务体系发展并不迅速；其次，社区卫生服务体系利用率依然比较低；第三，社区卫生服务体系价格固然比较便宜，但其服务水平普遍比较低，也就是所谓"档次比较低"的问题，同时服务面也比较窄。目前我国社区医疗卫生服务依然停留在传统生物医学的模式之中，根本谈不上更为全面的生物-心理-社会模式。

　　《征求意见稿》提出：“要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。”代表们对于医疗下沉到基层表示赞同。但同时，一些代表也提出：目前国内社区卫生服务站和社区卫生服务中心的功能定位不明确依然是一个问题。

　　劳动和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖表示，社区卫生服务提供的服务应该是对症下药，而不是一味的低成本和基本药物，尤其是在现在基本药物目录没有出台的情况下，这个提法是不现实的。

　　政府主导难题

　　《征求意见稿》提出：“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康"守门人"的职责。”

　　“这样的提法对于社区卫生医疗服务的界定还是很清楚的，但在实际操作过程中，社区卫生还远没有发挥"守门人"的作用。”有专家分析认为，现在一些试点的地方缺乏有效考核机制，以单纯诊疗人次作为考核指标，而社区卫生服务机构缺乏内在动力去推进预防保健的工作。

　　各地的社区卫生服务网络建设不能搞“一刀切”。在一些发达地区的中心城市，医疗卫生已经有了很好的发展。例如：在综合医院附近的社区，可以不再建立社区卫生服务中心和卫生院，实行两级医疗，减少卫生服务机构和层次；而在偏远贫困地区，卫生资源无法完全覆盖，就要考虑政府加强扶持。完全由政府负责举办和统包既不利于发挥和利用已有的医疗卫生资源，也不利于调动卫生人员的工作积极性。

　　中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖表示：采取行政化的方式管理，实际上就是阻碍更多的资源投入到社区里去，以及开办基本的门诊服务。这确实是这个方案中非常矛盾的地方，也是需要大家关注的。