医保存三方面不足 建议降低起付线提高报销比例

　　日前，搜狐健康在卫生部“健康与发展高层论坛”上获悉，我国居民慢性病患病、死亡呈现持续、快速增长趋势。与发达国家比较，我国居民死亡率水平明显偏高，慢性病尤为突出，脑血管病是欧美发达国家的4~5倍，是日本的3.5倍；恶性肿瘤与美国、英国、法国接近，却高于亚洲其他国家，如日本、印度、泰国等。

　　据预测，未来十年中，仅心脏病、脑中风和糖尿病所导致的早死就将给中国带来至少5580亿美元的收入损失。2005年城镇居民常见慢性病住院一次需花费城市人均年收入的一半以上，农村居民则至少要花费1.5倍。慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。因此基本医疗保险制度在慢性病的防治中具有举足轻重的作用。

　　国家人力资源和社会保障部王宗凡主任介绍说，目前国家的政策是引导慢性病患者到社区就医，发挥社区医疗机构在慢病管理上的优势。因为通常社区医院与患者家庭距离近，方便就医，特别是发病率高的老年人，更重要的是，患者可以选择一个固定的社区医院进行慢性病的长期治疗，医生熟悉病情发展全貌，治疗具有连续性和针对性，避免大医院就医时不停更换医生的情况，同时还能降低治疗费用。

　　青岛试点医保引导患者社区就医见成效

　　在这方面，全国已有多个城市进行了试点。2006年，青岛市选择高血压、糖尿病等18个慢性病病种直接纳入社区卫生服务机构管理，医疗保险机构遴选设备条件好、服务水平比较高的41家社区卫生服务机构，慢性病人可从中选择1家，定点在社区进行门诊就医。同时，医保给予一定的优惠政策，定点起付标准一律定为300元，而三级、二级、一级医院的起付线标准分别为840元、670元和500元，个人自付比例一律定为8%，而上述三级医院的自付比例分别为16%、14%和12%。如果需要转诊，由社区医院转诊住院的，起付线减半，自付比例降低2个百分点，乙类药品自付比例降低10%。

　　这一措施实施一年以后，慢性病个人负担的医疗费用比在医院治疗人均减少了700元，降低了43%，同时，也促进了社区卫生服务机构的良性发展。

　　医保存在三方面不足 患者仍首选大医院

　　但是，尽管医疗保险机构以及卫生部门都在积极推动小病进社区，部分地区的医保社区管理的探索也取得了一定的成效，但患者大多仍然选择到大医院就医。这其中除了社区卫生服务机构自身的原因外，医保管理也存在一些不足。

　　首先，医保的门诊保障能力不够，纳入门诊报销的慢性病病种非常有限，很多地区都只有常见的几种病可以报销，而且起付线过高，报销比例却不高，报销额度的上限过低。

　　其次，医疗保险虽有针对社区就医的优惠支付政策，但优惠程度有限，还不足以吸引患者到社区就医。

　　另外，医保的支付方式也存在严重不足，目前按项目付费的方式使得社区卫生服务机构更愿意通过“多看病”的方式来获利，而不愿意加强健康管理，通过积极的防控让人们少得病不得病，这也造成了医疗资源的严重浪费。

　　建议按人头、病种付费 提高医保支付能力

　　因此，王宗凡建议，医保应逐步扩大门诊大病的报销范围，把更多的慢性病纳入门诊大病管理，或者更进一步实现各种医疗保险都能够门诊报销。同时，逐步提高慢性病的医疗保险支付水平，让患者自己付的那部分越来越少，报销的部分越来越多。在报销方面，继续向社区倾斜，引导慢性病人到社区就诊，实行慢性病社区首诊和双向转诊。

　　在付费方式上，建议实行按人头、按病种付费，激励社区卫生服务机构主动开展健康管理和慢性病控制。