社区卫生收支两条线：回归公益性的机制保障

　　医改第一线

　　作为新一轮医疗卫生体制改革的突破口，城市社区卫生承担着回归公益性的使命。
 
　　在制度设计上，政府花钱为城市居民购买基本医疗和公共卫生服务是回归公益性的前提，而实行收支两条线管理，切断社区卫生服务机构的趋利性则是回归公益性的机制保障。

　　上海长宁区从2006年1月起实行收支两条线管理。社区卫生服务机构将业务收入、医保预付资金、预防保健经费全部纳入收支两条线管理范畴，实现社区公共卫生服务和社区基本医疗的全面预算管理：通过将收入上缴专户，支出按计划和规定用途从专户中拨付的资金管理形式，使单位收入与个人分配利益脱钩，从机制上切断社区卫生服务的趋利因素。

　　三板斧强化服务成本管理

　　长宁区社区卫生管理中心常务副主任赵晓鸣是收支两条线管理机制的高层参与人。“两年来，我们越来越深刻地体会到，收支两条线不单是切断趋利行为的举措，它是社区卫生服务各项制度的主线。总体来说，两个内涵体现了它的主要规律：一是在财务上建立了新的管理机制；二是建立了一整套新的激励机制。”

　　赵晓鸣说，从理论上说，切断趋利性之后，社区卫生服务机构会认为亏损与否和自己没有关系，大手大脚铺张浪费，支出上可能会出现大的窟窿，效率低可能造成新的大锅饭。这也是很多地方政府宁愿加大投入也不愿实行收支两条线的主要原因。

　　怎样避免这种情况？赵晓鸣说，实行全成本核算，在现行国家规定的框架下将社区卫生服务中心成本大类细分为医疗成本核算、药品成本核算、预防成本核算、保健成本核算、康复成本核算、计划生育技术指导成本核算、健康教育成本核算。同时加强成本管理，严格控制和确定社区卫生服务的总成本。另外，还要控制细节。

　　长宁区控制细节的主要措施有3项：一是生化检验项目实行集约化外包，直接降低成本40%；二是医用耗材由管理中心统一购买，按需配给各社区服务中心；三是社区基本用药使用全市统一招标采购的药品，控制药品进价。

　　有了这三板斧，长宁区9家社区卫生服务中心及其下属的40多家社区卫生服务站，没有一家出现支出大于管理中心拨付金额的。而作为衡量群众是否受益的指标之一，社区卫生服务中心的平均门诊费用从2005年的154元降到现在的109元。

　　长宁区社区卫生管理中心还通过计算机财务监控系统对9个社区卫生服务中心实施现金流向、账目的监管。“去年上半年，纠正了175万元不合理支出。例如有的服务中心把职工奖金放到业务列支里，形成重复支出。类似的做法都是我们监控的重点。”

　　在试点中，长宁区也发现了一些问题。该区卫生局局长指出：“社区卫生服务中心已经不是医院了，因此社区的财务管理制度不能沿用医院的财务会计制度。但是卫生部、财政部要求报表还是按照医院科目设置，没有预防、公卫的支出设置，我们不得不把‘六位一体’的费用拆开，按照人员工资、商品服务、个人补助等老的细目填进报表。整体上还是总收入减总支出，审计看完后觉得还是老样子。有些问题还需要有关部门出台配套政策。”

　　四条线反击效率低下

　　为了防止实行收支两条线可能会出现的社区卫生服务机构“吃公粮不办公差”、效率低下的问题，长宁区设置了4条线予以反击。为了形象起见，记者借用足球场上前锋、中锋、后卫、守门员4条线来说明。

　　前锋线，确立基本服务包。这个服务包分为两部分：一部分是通过医保预付制保障的基本医疗服务，另一部分是按照项目化管理实施的社区公共卫生服务。基本医疗部分包括全科诊疗、家庭病床、社区护理、社区康复、中医药、体检等大项，下面还细分为多个具体的医学服务项目。公共卫生部分包括预防、保健、康复、健康教育、计划生育5个大项、10个小类、66个具体内容的服务。其意义在于，明确了社区卫生服务的任务，解决了该干什么的问题，也使政府投入的钱花得明白、看得清楚。

　　中锋线，成本测算。基本服务包的项目值多少钱？长宁区和复旦大学卫生经济学专家合作，测算了基本服务包每个单项的价值，并确立了一个基本系数，服务项目的服务量乘上这个系数，就是该服务项目的价值。例如，入户访视单项价值3元，基本系数是1.5，访视5次的价值就是3×1.5×5，即22.5元。其意义在于，明确了服务的价值，解决了干多干少一个样的问题，按劳取酬，多劳多得。

　　后卫线，质量控制。长宁区与上海市医学会21个专业的专家配合，对基本医疗部分实施监控；公共卫生部分则由区妇保院、疾控、精神卫生等专家组半年定检、平时抽查。其意义在于，保证了服务品质，解决了干好干坏一个样的问题。

　　门卫线，满意度调查。由专业的调查公司、社会舆论、街道民主监督等力量参与，对分布在全区42个网格内的社区服务团队及其隶属的社区卫生服务中心、站点的整体服务进行监督。其意义在于开放度，社区卫生服务的业绩和品质如何，不再由上级主管部门定，而是让社会来评价。

　　公益性还原医生天职

　　长宁区政府按照每万人口50万元的预算补助社区卫生，为确保社区卫生服务的公益性奠定了坚实的物质基础。而长宁区社区卫生管理中心实施收支两条线以及上述管理措施，促进了公益性的回归。其运行效果是，社区居民得到了质优价廉的基本医疗和公共卫生服务；医务人员则从搞创收的负担中解放出来，真正找到了做医生的快乐和价值。

　　在长宁区采访期间，我们随时随地能感受到公益性对普通老百姓，尤其是低收入家庭和老年人的深刻意义。在长宁区新华社区卫生服务中心下设的西法华站，56岁的老知青、下岗工人吴奇向记者讲述了他的遭遇：

　　“我原本是上海人，因是知青去了外地，后来厂子倒闭了，我成了下岗工人。现在我的户口还在外地，要等退休了才能转回来。所以，上海的很多政策我现在还享受不到。去年3月，我老伴突发脑梗塞，经医院抢救虽保住了性命，但失去了知觉。

　　“我打听了，到医院康复至少要半年，每次花30元到50元，还要打车来回。看病的钱都是凑的，女儿还在读大学，实在没有钱让老伴康复。没想到，就在我们绝望的关头，社区卫生服务站的王娇娇医生找上门来，让我们到服务站免费康复，由她负责指导。

　　“20多个病友都在这里康复。开始，我老伴坐轮椅来回，1个月后用拐杖就能走路，半年后拐杖也不用了。现在，老伴不仅生活能自理，还能煮饭洗衣服了。我和女儿都很感激。”

　　从公益性中受益的还有医务人员。新华社区卫生服务中心主任潘尧生说：“在以前那种体制下，我们得自己赚钱搞创收，不得不想着法儿让病人花钱，心理上总有种负罪感。改革以后，我们的兴奋点从追求经济利益转变为追求满意度，精力集中在如何做好服务上，心里感觉很踏实，也很有成就感。”

　　从二级医院跳槽来到西法华社区卫生服务站的全科医生赵雪岩说：“在社区，我的收入是政府给的，心态完全不一样。我现在真正找到了做医生的乐趣。我的职业是提供医疗服务，而不是赚钞票。这种感觉十分轻松。”