成本管控打响平民化战役 医院成本三步走

　　决定在医院推行全成本管理后，该院制定了控药、控制耗材、控制人员成本三步走战略

　　作为深圳市宝安区一所街道二级甲等医院，西乡人民医院摆在医院门诊大厅的价格公示屏幕实则是该院通过数字分析进行成本控制的一个反映。 
 
 
在对外公布的各科平均看病费用背后是对医生用药、用耗材等标准的严格限定。在西乡医院的管理文件中，对每个科室、每个医生用药的平均值有明确的范围规定，比如门诊外科的人均药费为33元~34元之间，如果人均药费超过34元，则要受到相应处罚，反之奖励。

　　西乡人民医院从2003年下半年开始严格进行成本管控，通过控制成本，病人的费用下降了，医院的收入也增加了，获得了经济效益和社会效益的双丰收，3年多来医院经营业绩有了明显变化：2006年上半年，医院门诊总诊疗人次73万，同比增长40%；住院1万人次，同比增长21%；业务收入1亿元，同比增长22%。 该院之所以要进行严格的成本控制，与该院自身所处的具体环境是分不开的，刚刚上任的院长陈汝光说：“医院的服务人群中95%为外来劳务工，其收入不高，对医疗服务价格较敏感。基于服务人群的特点，加上2004年7月一所大型综合性民营医院将在医院服务半径内开业，不论从减轻病人负担还是从增加市场竞争力的角度考虑，医院都迫切需要控制病人的就医费用。”于是“平价”成为2003年新院长陈汝光上任后的战略目标。

　　要实现平价，就要严格地对成本进行控制，“因为运行成本高是医院运营中最大的问题，不控制成本就没有效益。”院长陈汝光深谙其道。经过深思熟虑，陈院长决定在医院推行全成本管理。医院的成本第一是人员成本，第二是药品成本，第三是材料成本。由于控制人员成本风险较大，加上该院药品比例较高，陈汝光上任后任命信息科主任李开祥负责控制药品，调整收费结构，在取得一定成效后再逐步采取措施控制材料成本和人员成本。

　　控药

　　通常医院的药品收入比例都在总收入的50%以上，但李开细计算后发现，药品给医院贡献的毛利率最多不超过15%，并不能为医院带来什么利润，却给患者增加了很多负担，同时由于病人的钱都用在药上了，一些该做的化验检查却没有做。 因此他认为控药的目的之一是要调整收费结构。但调整收费结构并不是鼓励医生乱开检查化验，为此李开祥根据数据制定了按科室按病种的收费标准，超过标准会受到处罚。控药存在员工的抵触情绪及药商的压力，但在李开祥看来：“前期职工有抵触情绪是必然的，只要指标值选的对，再结合绩效管理，就会很好地度过磨合期。”

　　从2003年9月起，李开祥尝试采用统计指标来控制药品，经过4个月的试用后，2004年1月正式采用统计指标控制药品并取得了较好效果。“我们刚开始先根据近两年的实际水平、外界做得好的一些医院的指标来定，奖惩结合、开会沟通，花了半年时间完成了控药项目。每半年还会根据医院的具体情况再做一次调整。”

　　采用统计指标来控制药品，该院首先制定了统计指标，将费用分解为药费及医疗费（药费以外的费用）。门急诊采用门诊人均药费、门诊人均医疗费两个指标；住院采用住院日均药费、住院日均医疗费两个指标。计算2003年全年这四个统计指标的平均值作为调控值制定的基础数据，然后参考区内控制药费效果较好的同级医院的数据，结合医院的总体目标，制定2004年药品销售额、全院药品比例目标值，在此基础上测算出2004年全院门诊人均药费、门诊人均医疗费、住院日均药费、住院日均医疗费的目标值。 最后制定调控值，用全院2004年统计指标的目标值除以2003年统计指标的均数得到系数K，系数K乘以按科室分组的2003年统计指标的平均值得到统计指标的调控值。如调控值与参考医院的值相差超过20%，取调控值与参考医院平均值的平均值作为调控值。由于药品超标会罚款，因此从门诊人均药费、住院日均药费调控值上下浮动2.5%作为调控值区间。

　　调控措施以医院文件的形式下发。门急诊以医生为单位进行奖罚，当人均药费超过调控值上限时会受到处罚，当人均药费低于调控值下限并且人均医疗费达标时会受到奖励，当人均药费在调控值范围内时不奖励也不惩罚。

　　住院部以科室为单位进行奖罚，当日均药费超过调控值上限时会受到处罚，当日均药费低于调控值下限并且日均医疗费达标时会受到奖励，当日均药费在调控值范围内时不奖励也不惩罚。 由于指标设置适中，大部分科室都能达标，80%的医生实际人均药费均小于规定值。

　　在这一办法实施后，西乡医院的药品比例由2003 年的40.5%下降到2005年的24.2%，门诊人均药费由49元下降到39元，住院人均药费由1041 元下降到438 元。据李开祥计算，仅控药措施一项就帮助医院每年至少减少3000 万元成本。

　　控制耗材和人员成本

　　有了控药经验后，西乡医院开始在控制材料成本上有所行动。为此，李开祥引进了“成本率”—成本与收入的比值，这一指标控制卫生材料、低质易耗品、水电费等费用。除通过医院信息简报每月对各科室低值易耗品成本率和卫生材料成本率进行统计和通报，对超出范围标准的科室进行处罚外，并于2006年将这一指标纳入绩效指标体系，渐渐地，各科室都开始主动对卫生材料及低值易耗品进行选择，从中提取灰色收入的情况也随之减少。

　　“如我院骨科，去年的耗材占收入比例14%，今年成本控制后变为7%左右，很大程度上是因为材料成本的降低，过去骨科使用的钢板多为进口，价格很高，现在换用国产同质量的钢板则便宜很多。”李开祥以骨科为例介绍了该院控制材料成本的成效。

　　在控制人员成本上，李开祥选取了科室人日均工作量及人日均医疗收入两个指标。“公立医院都有这种毛病，上面的领导经常自行安排人员到医院，如何能控制这个问题呢？我就通过这个指标。”李开祥表示。现在，西乡医院各科室领导在要人的时候或在上级安排人时，他们不会盲从，而是切实地考量这个人是否可以给全科增大分子（科室的总工作量及收入），而不是分母（人数），因为每个员工每月有400块钱的绩效工资是与这个指标相关的。

　　信息简报促交流

　　李开祥认为，要把医院的成本管理做好，沟通非常重要，为使全院人员及时了解医院的成本管控信息，从2003年9月开始，信息科每月会出一份《西乡医院信息简报》，内容包括该月医院各项业务指标、收入指标、成本控制指标的完成情况，与上年同期的对比，各科室、人员业绩、成本控制的完成情况、奖罚金额，还有针对主要的经营管理变化异常的分析，提出的建议措施等等。这些大量的信息包括饼图、柱状图、表格等等，内容极为详实，有40多页。目前这部分工作由信息科一名专职人员根据各信息系统和财务数据，用半个月时间以半手工的方式完成。 虽然这部分工作非常繁琐，但在李开祥看来，这是建立信息科和全院各科室交流的一个平台。最初这本信息简报只有院长一个人愿意看，其他人根本不感兴趣，只是在院长的督促下被动地翻看。随着对控药数据的发布，各科室逐渐主动看数据，再加上信息科分析水平的不断提高，主动看简报的人越来越多。最后当信息科开始做绩效时，这份简报的重要程度更是陡然增大，各科室会找到李开祥问：“你们这个数据怎么还没有出来？”

　　在对医院成本控制的过程中，李开祥感觉，最难的是控制人员成本，而其中更难的还是对行政后勤部门人员的控制。一直以来，国内公立医院对行政部门的绩效管理也没有什么好办法，李开祥有个设想，就是把行政人员的收入与某一具体指标挂钩，以达到控制成本的目的。从2007年开始，该院已把药房、收费处、供应室、行政等部门的绩效工资总额与医院的门诊量及住院量挂钩，以求达到约束这些非核算部门人员增加的目的。