政府与市场交锋医改推倒重来还是渐进改革

　　2005年7月，一份报告和一句话助推了一场大辩论，掀起了一场大变革。当时，国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风接受采访时做出判断，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，其负责的报告质疑之前的医疗体制市场化、商业化倾向，可谓一石激起千层浪，关于市场化改革与反思的辩论由此愈演愈烈。
 
 
 

　　很快，辩论得到官方的呼应。在政府的强力推动下，医疗改革拉开了序幕，关于医疗改革的思路和方案也逐步走向深入。但与此同时，市场还是政府主导、渐进改革还是推倒重来、如何保障弱势群体的基本医疗服务、如何改革公立医院、如何改革价格体系等等一系列问题也引起了广泛争论。国家专门成立了14部委改革协调领导小组研究相关方案，并委托七家单位平行设计改革方案，同时，就改革方案进行了一系列大规模摸底调查，这让社会各界不由瞩目医疗改革，期待改革突破。

　　在新的医改方案最终敲定的前夜，我们特别邀请了参与和关注改革方案的北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、中国医药经济研究中心主任刘国恩，北京大学经济中心教授周其仁，北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏等就有关医改的一系列问题进行了讨论，本次刊发部分为21世纪北京圆桌第128期。

　　推倒重来还是渐进改革

　　《21世纪》：新医改的一个重要目标是建立一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。目前，城镇职工医疗保险制度正在完善，新农村合作医疗继续推进，城镇居民医保试点也即将启动。怎么理解这个目标框架？您认为之前的问题是市场化改革的问题么？

　　刘国恩：建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，这是中国目前希望追求的目标，也是目前从中央到地方、从政府到社会达成的一个基本共识。但要实现这个目标，还有很多问题需要探讨。

　　首先要明确，这个目标是一个近期目标，还是一个中期或长期目标。对此，在政府决策层也好，学术界也好，并未达成高度共识。这涉及到我们国家的能力问题，这个能力还不完全是财力、物力问题，还涉及更多的管理和制度问题。

　　在过去的一二十年间，我们经济发展相对很快，但是相对忽略了公共服务以及政府公共体制的建设等。在理想的现代社会，政府扮演的角色，应该集中在提供公共服务、公共产品和公共工程方面，而不是过多地直接参与或者干预经济和生产过程。在过去二十年我国政府扮演了一个强大生产者的角色，还不是一个公共服务型政府。但是不管怎么样，走到现在这一步，我们已经意识到，政府主导的经济发展，已经把中国推到这个点上，我们已经有条件来谈论包括健康、教育等社会公共服务和福利问题了。

　　第二，我觉得最最重要的一点，就是制度的建设。现在看到各行各业的很多问题，看似所谓的过度市场化造成的，但从根本和实质上讲，是因为制度本身不完善所至。

　　以前没有搞市场经济不出现这些问题，现在搞了就出现问题，这个推导很简单、也很幼稚。很多地方，成因恰恰相反，现在出现的好多问题是因为制度不完善，而制度不完善的一个重要原因就是政府主导包办太多，行政干预太多。

　　我们不能够否认，强大的政府经济干预带来了多年的高速经济增长。但是在制度建设上，我们现在还处在一个非常初级阶段，包括很多学者都没有真正意识到这一点的重要性，以为我们现在钱够了，其他的硬件够了，就可以成功推进公共和福利工程，并且只要政府主导，就可以加速实现其目标，这是极其左倾和幼稚的错误。

　　《21世纪》：现在国家14个部委成立了改革协调领导小组在研究方案，并委托了七家单位平行进行改革方案的设计，提供政府参考。您怎么评价这个举措？您认为该如何实现医改的目标？

　　刘国恩：这说明我国政府决策在逐步走向科学化、理性化。要实现医改的基本目标，简单来说，有两方面的路径。一个就是比较稳步的、渐进的思路，在现有的基础上一步步的扩大范围，包括从城镇职工医疗保险，到新农村合作医疗，还有马上要开始的城镇居民大病医疗保险等。到条件足够成熟的时候，将其合并，目标实现也就水到渠成了。

　　我觉得渐进主义的思路没有错，不至于推倒所有的东西从头来，但是倡导这个观点的时候，我们往往忽略了对现存体制改革的重要性。现行体制基本是从以前计划经济脱胎而来，如果不从根本制度上进行改革，就如同修建房子，如果中心结构和地基不好，你在上面使劲修补，越往后隐患越多。。

　　什么叫制度？简单说就是交换产品服务的基本游戏规则。比如说，目前的医疗服务也好，药品也好，定价的机制和基础是什么？是政府在定价。政府确定一个最高线，你只能在这个政府定价的约束下来开展经济活动。

　　这里头就出现了两个问题。第一，从政府机构上来说，发改委下面的价格司，司里面的工作人员就这么几十个人，辛苦地要面对多少的药品和医疗服务？我想再配上几百部超级计算机也不一定能算出哪个价格是合理的，哪个是不合理的。如果定价不合理，资源配置的低效和不公就是一个必然结果。比如医生收红包的问题，这也是制度引起的问题，我认为不是医生行为只是结果现象，而非根本原因。

　　我们在改革开放刚刚开始的时候，把医疗服务界定为公共服务，因此是不应该赚钱的，不该盈利的，所以就定了低于成本的价格来出售医疗服务。政府把医疗服务价格定死了，但是我们又强调医疗机构要自主经营，自负盈亏。所以就在药品上打开一个口子，以药养医。作为理性的个人或者机构，开大处方、开高价药是可以预期的行为，制度决定行为，环境决定意识。

　　如果我们在这个体制下继续医疗市场的扩展，问题就大了。我们要加大政府财政对卫生的投入，但如果一方面增加投入，一方面又不进行制度改革，那国家的卫生投资再多，也可能会和惠民的初衷背道而驰。

　　比如对医疗服务的提供，目前主要是公立医院提供的，现在出了很多问题，有人认为是公立医院自己的价值取向错了，它不应该想着赚钱。如果政府沿着这个思路走，接着下去就是只要财政加大投入，给公立医院投钱，给医生发高工资，他们就会变好。这个当前一种流行的思潮这个模式的假设前提是，只要医生获得其预期的工资收入，医生就会有一个良好的行为。

　　这没错，问题在于，第一，你如何能测量出医生预期的理想收入是多少，也就是说给多少钱能够让他们安安心心做一个白衣天使。第二，如果能测量出来这个数字，这和我们的实际支付相差多远我觉得这是一种空想社会主义的想象。我不认为一个可持续的制度和政策是基于大公无私的少数圣人来设计的。

　　政府主导？

　　《21世纪》：过去我们的医改，有些类似国企改革的路径，就是放权让利，财政投入越来越少。现在很多人重提政府主导，您怎么理解这个主导？主导什么？怎么主导？

　　刘国恩：笼统地谈政府主导毫无意义，甚至它带给社会的影响远远超过正面影响。在医疗服务这个领域里面，政府主导在一些方面是严重缺位，二在另一些方面又恰恰是严重越位的。具体在医疗筹资方面，尤其是为弱势群体买单上面，政府是严重缺位。我们13亿人，现在真正政府通过机构给个人一定程度买了单的，也就是这1.5亿有工作的人。而政府为全体公民医疗方面的直接支出平均不足20％，这与其他很多国家比较都是极低的数字。

　　在过去20多年间政府对公共服务投入低，是因为它把重心放在经济建设里面去了，这在发展初期可以理解。现在提所谓的政府主导，应该把以前的缺位补回来，补为公民购买医疗服务的单，尤其是为弱势群体买单，这是应该主导的部分。

　　但与此同时，医疗服务价格昂贵，与我国目前的医疗生产投入成本和经济生活水平非常不相称，这可以和包括台湾在内的周边国家比较看得很清楚，其垄断价格的实质和程度令人咋舌。，就其主因，这与长期的政府行政垄断、国有医院一统天下、以及缺乏公平有效、有序的竞争机制不无关系。

　　我们说要搞政府主导，从去年9月份就开始讲。但我认为应该分清楚，政府应该主导的是筹资这块。在提供医疗服务这块，不但不应该主导，而且应该是往后退，尤其是高端服务市场。这就是我说的制度建设，这是改革的地基。

　　曾经有一种不好的倾向，说过去的医疗体制比现在的好，前面进行的改革什么都不好。我觉得应该理性地看待这些年改革带来的问题，从某种意义上讲，这是改革肯定要付出的一个成本。欣慰的是，从去年底到现在，我感觉从社会、学界到政府，通过大家的讨论和争议，人们对问题的认识在逐渐理性和提高。最令人鼓舞的就是总理在今年两会上的政府工作报告，他指出了改革的目标，提出了优化卫生资源配置的原则，但又没有固定哪种服务模式，这给广大改革工作者们留下了极大的空间去讨论和探索科学优化的措施，严肃负责的设计这场规模空前的改革工程。

　　如何改革医疗服务

　　《21世纪》：关于基本卫生保健的提供，就目前透露的一个重要方向是加强城乡社区的医疗服务机构建设。怎么看待这个方向？政府对此的职责是什么，是直接出钱养起来这些机构，还是说花钱买服务？

　　刘国恩：在现有财力的情况下，我们不能够买一个很高服务的单，可以买一个基本医疗服务的单，这似乎是容易获得高度认同的。但是事实上这个里面有很多问题人们并没有经过很深思熟虑。

　　把对医疗服务的投资倾斜性的投到社区医疗这是一个很好的主意。但是这个实施过程也是非常值深思的。服务要在社区来提供，并且政府要买单，至少要有两个做法。

　　一个是把政府买单界定成，把社区医疗机构全部变成国家直接开办的医疗机构，财政投钱把它养起来，然后免费提供服务，或者说大体上免费。但问题是，有什么样的制度能保证这些投资效率，如何防止浪费和徇私？这是有前车之鉴的，以前千千万万的国营企业都因为没有竞争、有行政保护，而存在那么多固有的弊病，你怎么能保证这些机构和个人在加大政府补贴后没有弊病泛滥呢？你怎么就知道它一定是公平有效的？一定是老百姓可以公平获得的呢？

　　在英国那么健全完善的制度下，在国家出钱那部分，国有机构、国有医生提供服务的时候，患者得排很长的队，等上几个月。在我们这个这么讲究人情关系的社会，你知道会弄成什么样子？不需要我来说明，国有机构改革这几十年已经给了我们很多经验。

　　目前社区医疗机构数量众多，大部分处于设备陈旧、人员素质低下、机构臃肿的状态，老百姓有钱也不去社区看，所以现在要对社区医疗资源的配置进行很好的调整。问题是你要配置多少资源，才能让它能够承担起重任。社区医疗机构的建设包括三个方面的问题，一个是人力，有没有好的医生，一个是财力，政府需要投很多钱，还有物力，就是投入设备。这些基础建设都需要时间。

　　在这个问题上我们提议另外一种比较快速、良性，也是可持续的思路，即社区医院和二级、三级医院纵向联合，变成一体。这有两大好处，一是方便进行人力、物力、财力的优化配置，把社区机构建设变成上游医疗机构的内部优化过程，大医院对它进行内训、资源的调配会很快。而且纵向联合也不会牺牲竞争，因为我们鼓励横向竞争。我认为这对社区医疗机构能力建设是非常有效的，是可靠率的一个方案。

　　纵向联合还可以解决双向转诊的矛盾，把它也变成了内部优化的过程。按照目前的说法，首诊要全部在社区，而且大体上免费，如果不解决各级医疗机构之间的关系问题，你可以想象，将会发生多少因为基本医疗服务的界定不清和推诿病人而发生的矛盾和冲突。

　　社区医疗机构有一个很大的动力，希望及早把病人转走。这个矛盾会给社会造成不稳定因素。纵向联合了以后，几乎不存在双向转诊的问题，社区门诊和二级、三级医院之间内部协调就好了，将不存在利益的对立和分割。

　　而如果政府采取一个打包付费的形式，医院将有极大的积极性去协调服务，提供优质价廉的服务，因为省下来的钱都归自己了。这种建立在地区人群基础上的打包服务方式，不是由政府直接拿钱把这些机构养起来，而是由购买医疗服务的机构（政府、NGO或者专业组织等）到有竞争市场上去购买医疗服务，这个竞争主要是横向上的竞争，无论医院性公性私，都一视同仁，尊重同样的购买服务的游戏规则。

　　购买医疗服务的主体同时也就是筹资的机构，保险机构也好、政府的机构也好，他给国民购买健康服务包，在同样价格下谁能提供比较好的服务，就购买谁的。

　　《21世纪》：关于公立医院改革，现在很多抱怨说我们的医院体制很多地方还停留在计划经济时代，比如说人事制度僵化、医生的服务价值被严重低估等。另一方面又有很多对公立医院垄断的职责，造成医院收费高、治病难的问题。您怎么看待这个问题，公立医院改革的路子应该怎么走？

　　刘国恩：我是这么认为的，要建立一个理想的医疗服务体系，比较好别办太多的直属政府的医院。既然是公立，由财政直接投入，那你服务的对象就应该界定，扮演的角色主要是提供公共性的医疗服务。可以在每个城市里面办那么一两所，为了应对突发性的公共卫生事件，提供公共卫生服务，或者解决一些特殊性的需要，比如为老干部服务。还包括为医学教育、研究服务。比如说美国很多公立医院主要是承担给穷人免费看病的职责的。

　　这个界定清楚后，剩下的构成医疗服务主体的机构，应该更多地尊重市场竞争的原则，以效率为原则。实际上医院的产权结构的改革是很重要的一个方面，民营化或者是股权多元化，这个是必要的。但并非要追求的唯一方式。我认为比较自然的选择比较好，如果这个医院它在具体的条件下，根据当地政府、社区的要求，需要改，就让它去改革，上级政府没有必要确定一个固定的比例，事实上，也没有办法能够确定一个最佳的比例，在透明规范有序的政策管理下，市场竞争，择优汰劣是比较好的发展思想。

　　还有人事制度的改革。就像国企改革一样，即使不改产权结构，治理结构也一定要改。比如说现在90％以上的医院，作为事业单位，主管单位管财权、事权、人权，它的领导决策层，在组织关系还是传统的干部人事制度，院长是由上级主管机关来任命的。领导选中了我当院长，但要是下一任领导更喜欢别的人呢？这个过程当中，与领导的关系，可能比整个医院的发展更被看重，他的行为是短期的，可能主要是服务于我继续当院长的需要。

　　院长的任命不能再由上级机关来决定，而应该有一个更客观的、由他的市场表现来决定的机制。还有就是医生要根据市场化的要求自由流动，他们的薪酬也要有竞争性，要有一系列的配套改革。

　　我们很难去讲一个医生值多少钱，薪酬的决定是由他的贡献大小、他的价值决定的。而医生的价值和贡献，只能放到市场上去衡量。所以要有一个竞争的、流动的机制，在这中间发现他的价值和应得的待遇。

　　破解价格难题

　　《21世纪》：关于药品的问题，在生产领域已经相当充分的市场化了，医药企业竞争很厉害。但是在流通和定价环节上，还存在价格管制，并且是双轨制，政府定价之外还存在一个所谓申请独立定价的机制。国家发改委多次调整价格，但是似乎并没有解决药价虚高的问题，您怎么看待这个问题？

　　刘国恩：在价格体制上，目前我国主要是由政府来定价的，根据生产成本加合理利润来限定最高价。实际上，政府能做的不是控制定价，价格是由市场的供需来定的。而这些市场信息的搜集和发布，则可以并且应该由政府来做，因为这属于公共产品，公共服务。如果关于医药服务和药品的综合价值信息，能够通过政府和专业组织的努力，越来越多地提供给市场主体，医疗服务市场信息不对称的程度就能够减缓，市场价格反映产品的供需状况，医疗资源的配置效率才有可能过逐渐提高。

　　我们可以建立一个独立的、专业性的机构——像NGO一样介于政府和市场之间的机构，来对医疗服务以及药品进行综合性的成本效应分析和综合评价，确定一个相对合理的价值——我是指价值而不是价格，也不是成本，是把成本和效益综合起来看。

　　这是一个复杂的过程，但是可以举一个简单的例子。比方说同类药品一种十块钱，一种一百块钱，一个医生自掏腰包为他的家人开药，他根据他的临床经验，和对药品的认识，作出综合的价值判断，他这时作出的选择，不管是十块钱还是一百块钱，都是接近我所说的那个相对均值最高（效价比最大）的产品。

　　医生对关于病情和药效的信息掌握是有限的，把它放大到一个独立、专业化的机构，它市场信息的能力要大得多，更容易作出接近合理价值的评估，给出一个指导和参考的价值，不像政府定价那样有强制力。我们能够根据药品和医疗服务的价值，来确定他的价格，而不是仅仅根据成本定价，就会科学很多。而且这个价格还会根据供求关系浮动。

　　如果我们让政府控制价格，市场价格不动，这个制度本身就会导致资源配置的低效。药品的流通，中间的环节很多，但价格形成主要有两个关节，第一个是从厂商出来的价格，这几年基本上进行所谓的药品招标，同等条件下，谁的便宜我买谁的，这能使药厂的价格降低很多。问题是第二个关节，在医疗过程中，对药品的使用，它跟买衣服、吃饭不同。在前边把药品的价格降下来了，但是消费药品的病人不是决定药品使用的主体，主要是由医生决定的。即使是非处方药，病人能掌握的信息也是有限的。

　　要把药品价格降下来，不能指望医生是圣人，完全出于病人利益的考虑开出最有价值而不是最贵也不是的药品。可是按现在的制度，药品从医院到病人，可以有15％的加价，那他肯定开贵的，15％的加价能带来更多好处。所以可以把厂家的药价给降下来，可以不开这些降价的药。问题出在另外一端，这个制度没有改，使劲降价也没有用。

　　解决办法，最简单的就是把这个15％的加价给拿掉，医生肯定没有开大处方的动机了。我们以前提出的医药分家，就是开出处方后，你可以在医院买药，也可以到任何地方去购买，并且是鼓励到社区药房去购买。当然我认为这些都不是根本的，他还能搞很多玩意来规避这个措施。

　　根本的办法，我认为应该是在付费制度上改革。不是像现在这样按照项目或者疾病治疗未基础来付费，而是根据人群的健康维护程度来支付服务，根据疾病风险调整后的区域人群，我们确定包括药品在内的健康服务包，总体的费用大致限定，按人头拨付下这么多钱，这样医生的利益和病人的利益基本上是一致的，他会有强大的动力选择既有效又廉价的药品和服务。

　　这个制度建设最核心的部分，就是如何支付医疗服务费用，如果仍然是以疾病治疗为基础来建设的话，会有很多漏洞被利用，产生诱导性需求。如果是按照维护健康打包付费，他就会想办法让你不生病，生病了也是用最具成本效益的办法给你治疗，剩下的钱归他，在该制度下，医患双方的利益是相容的。

　　《21世纪》：很多人希望作为付费的第三方——医保机构来缓解医疗服务机构跟患者之间信息不对称和议价能力落差太大的问题。但也有一些人担心其中的法律风险和道德风险，您认为该怎么解决这个矛盾？

　　刘国恩：这些风险，可以通过法律规范和严格监管来防范。不管是保险基金公司也好，政府机构也好，还是NGO，都不重要。可以通过立法，政府能够管就管，不能管就交给专业化的组织来管。比如说由保险基金公司来进行管理就比较容易，以后还会有更多规范化、专业化的机构出现。

　　目前在中国主要还是政府设立的医保机构。即使是劳动和社会保障部门来管，也应该是相对独立出来的专业化机构，要有一定的市场化、社会化的主体来竞争。比如说让一些民间的基金公司来竞争，国家确定一定比例的管理费，对风险的管理进行一些界定，这些相对好办，属于金融范畴之内的事情。

　　归根到底，政府一手包办来做的事情，问题是很大的。政府要做的事情，更多的是在提供公共服务、建立法律法规上面。公共服务包括信息的收集和发布，政府有强制手段，它可以作出全方位、强制性的要求，要求参与医疗服务的所有机构提供信息，然后公开出来，增加透明度。你并不直接进行干预，但是你把信息公之于众，降低医疗服务市场上信息不对称的程度，打破垄断、赋权于消费者，让他们到竞争性市场上去选择。鼓励竞争、奖励创新，达到资源的有效配置。

　　就医改方案的总体思路，我认为第一点是政府加强对筹资的主导；第二点是政府减少对医疗服务提供领域的直接干预。第三点就是对医疗服务的购买机制、价格决定机制和费用支付制度进行比较彻底的改革。不是现在的政府统一定价，也不是简单的基于成本的定价，而应该更科学地尊重其医疗手段的综合价值——即成本效益价值，由供需均衡调节来实现其和谐的市场定价机制，提高资源配置的公平和效率程度。医疗服务虽然有其特性，但是和其他的商品服务一样，应该尊重最基本的供需调节和价值规律，在政府的有效管理和规范制度条件下，竞争程度的提高一定能促进社会资源的增加，医疗服务的数量增加，质量上升，服务价格的趋于合理。