尿道下裂术后尿道狭窄的治疗

尿道狭窄是先天性尿道下裂术后最常见的并发症之一，直接关系到手术的成败，临床处理非常棘手。尿道狭窄主要发生在两个时期，一是发生在术后拔除造瘘管后，主要为吻合口狭窄及由成形尿道成角扭曲导致；二是发生在术后3个月以后，主要以尿道外口狭窄多见。尿道狭窄均表现不同程度的排尿困难，其中吻合口狭窄主要表现为用力排尿但尿淋沥不尽，点滴状流出不成线(其中1例因用力排尿近端尿道扩张明显形成假性尿液囊肿)，用尿道探子探查时尿道外口无狭窄但吻合口处不能通过，尿道造影可明确诊断。还有尿道外口狭窄主要表现是术后早期排尿开始通畅，嗣后尿线逐渐变细最终呈点滴状流出，尿道探子探查有尿道外口退缩和瘢痕挛缩狭窄。
     1　手术方法

　　对吻合口狭窄直接行尿道扩张术，有些经2～5次扩张后排尿通畅，另外扩张失败后改行手术治疗。术前外阴部需经反复清洗同时应用抗生素，使泌尿道呈无菌状态。在连续硬膜外麻醉下，从尿道外口注入美蓝，并用金属探子插入吻合口狭窄处。在吻合口狭窄的近端尿道处切开，利用探子探明狭窄部并切除狭窄段，充分游离近端尿道，在保证吻合口无张力及无弯曲的前提下，用5-0可吸收缝线行端端吻合术，术后保留导尿管，10～20 d后拔除导尿管。

　　对尿道外口狭窄主要以尿道探子扩张为主，其中经定期扩张4～6次后排尿通畅，疗效满意。还有因成形尿道外口发生坏死、炎症感染，形成瘢痕挛缩导致的严重外口狭窄，扩张治疗失败后改行手术治疗。术前经反复清洗外阴及应用抗生素后，在连续硬膜外麻醉下，行狭窄外口切开，以扩大尿道外口解除狭窄。另有狭窄段较长或尿道外口退缩至冠状沟下部者，先切除狭窄段后再利用包皮转移皮瓣行尿道外口整形术，术后膀胱穿刺造瘘引流尿液10～12 d后拔除造瘘管。病例治疗均获成功，排尿通畅。

　　3　讨论

　　3.1　尿道成形术后尿道狭窄发生原因

　　先天性尿道下裂手术方法繁多，尿道狭窄是尿道成形术后常见并发症之一。我院尿道下裂行尿道成形术后尿道狭窄发生率为13.49%。其主要原因如下：①尿道成形术皮瓣设计不合理，表现为皮瓣长度不够以及成形尿道外口皮瓣宽度不够，未做到越向远端越宽的原则。②游离皮瓣时血管蒂受到损伤以及皮瓣过长导致远端成形尿道外口血供差，术后尿道外口发生坏死、感染、瘢痕挛缩。③成形尿道发生扭转成角。④成形尿道与原尿道吻合口处因操作失误及线结反应形成瘢痕挛缩而狭窄。⑤原尿道外口狭窄未切开或虽切除而直接与成形尿道吻合形成狭窄。

      3.2　尿道狭窄手术时机选择

　　对于术后因炎症、水肿引起的尿道狭窄，应当控制局部炎症，尽可能避免瘢痕挛缩，防止狭窄进一步加重。轻度的尿道外口狭窄通过扩张术多能解决。严重狭窄或经扩张失败者，以及晚期因瘢痕挛缩发生的尿道外口狭窄、吻合口狭窄、成形尿道皮瓣发生扭转均应考虑手术治疗，但必须在3个月后，待周围组织炎症消退，瘢痕稳定再进行，在这期间应行膀胱造瘘引流尿液。

　　3.3　尿道狭窄术式的选择

　　正确地选择尿道狭窄手术方法是手术成功的关键所在。首先必须正确地判断狭窄部位、程度和狭窄的长度，必要时行X线尿道造影检查，以决定采取什么方式的手术。①对于无瘢痕挛缩的轻度尿道外口狭窄，通过定期单纯扩张术治疗，可以达到治愈并保持排尿通畅目的。②对于尿道外口瘢痕挛缩严重，导致尿道外口退缩至冠状沟下部位、狭窄段长、多次尿道扩张失败者，应切除狭窄部位，缺损尿道可转移周围皮瓣或利用包皮带蒂皮瓣行尿道外口重建整复术，同时行膀胱造瘘转流尿液。③外口严重狭窄但不长者，可单纯行尿道外口瘢痕切开并和头腹侧“V”形切口缝合以扩大尿道外口，同时行膀胱造瘘转流尿液。④吻合口狭窄或尿道成角通过尿道造影明确诊断后，轻度狭窄可通过尿道扩张使排尿通畅；严重狭窄或扩张无效者，在连续硬膜外麻醉下，将吻合口狭窄的近端尿道处切开，利用探子从尿道外口探明吻合口狭窄部位并切除狭窄段，充分游离近端尿道，在保证吻合口无张力及无弯曲的前提下，用5-0可吸收缝线行尿道端端吻合术，术后保留导尿10～12 d后拔除导尿管。利用此方法者经术后随访疗效满意。⑤对于吻合口狭窄，也可使用小儿尿道镜，插入狭窄部利用冷刀在狭窄环处12、5、7点位切开，切开的瘢痕组织用激光或电切消除，术后Foley导尿管保留2～3周后拔除〔2〕。

　　3.4　治疗尿道狭窄的体会

　　要使尿道下裂术后尿道狭窄的治疗取得满意疗效应注意如下几点：①尿道外口狭窄经过扩张疗效不满意应尽快切开，否则狭窄会进一步加重加长，尤其是瘢痕体质者更易发生。②应用转移皮瓣重新整复尿道外口，缝合材料宜用5-0可吸收缝线，以减少炎症反应。③吻合口狭窄应以手术治疗为主，扩张治疗往往很难探到正确尿道，容易造成假道形成及加重狭窄。④狭窄段过长或并发尿道瘘者，应采用再次尿道成形术。