阴道成形术--游离分层皮片内置术

　　游离分层皮片内置术
　　（一）术前准备
　　1．按一般阴道手术前准备。
　　2．尿道准备：中段尿细菌培养、菌落计数及药物敏感试验，阳性者先进行治疗，转阴后再进行手术。
　　3．肠道准备：术前3天开始进无渣半流质饮食，口服琥珀磺胺2.0 g/次，4次或/d新霉素0.5～1 g/次，3次/d。
　　4．供皮区准备：一般应大于切皮面积的4～5倍，供皮区必须无感染灶或皮疹。术前1天剃净手术区，切忌刮破皮肤，用肥皂清水洗净，待干后用70％酒精涂拭，裹以消毒巾。手术晨重复洗擦消毒1次。
　　5．术晨禁食水，术前行清洁灌肠。行乙状结肠法者，于清洁灌肠后，用1％新霉素盐水200 ml行保留灌肠。
　　（二）麻醉与
　　选用连续硬膜外麻醉。取膀胱截石位。
　　（三）手术步骤
　　1．阴道造穴：于外阴前庭中央作一横行浅弧形切口至两侧内侧，长约4～5 cm。若外阴发育差可切断两侧球海绵体肌，切口呈“M”形。以血管钳稍事分离后，用食指从切口两侧比较疏松部位开始，取水平方向钝性分离，由浅入深，如层次选择恰当，极易分离。待两侧窝形成后再向中线转移，中缝组织致密可用剪刀剪开。为避免损伤膀胱、直肠可用金属导尿管和第一助手戴双手套的示指分别深入膀胱和直肠作为引导。最后稍向上后方向继续分离，分离范围约宽能容纳三横指，长10 cm左右即可，一般出血不多。造穴内用温热盐水纱布压迫、止血。
　　2．取皮：在上腹部或大腿上1/2前内侧切取中厚皮片（厚0.45 mm左右）1块，所需大小面积一般宽6 cm、长18～20 cm，将皮片的皮面朝里包绕在窥器上下两面，用细丝线间断缝合皮片两侧缘成一长筒状皮管。形成的皮管顶端无缝线，日后的人工阴道顶部无瘢痕，以加强伸缩性。
　　3．皮管植入人工阴道腔穴：取出穴内盐水纱布，彻底止血后将皮管随同窥器一起置入腔穴内，使皮管创面与腔穴创面相贴。然后向窥器内充填碘仿纱条、边充填边逐步向外撤出窥器。充填压力要适当均匀，保证皮片与周围组织紧密接触，以利皮片成活。
　　4．缝合：将管状皮片创缘进一步修剪后与阴道前庭黏膜切口创缘以丝线间断缝合，留长线头，最后在新阴道盖一橡皮膜，以防尿液污染。将留线上下左右对称打结，加压敷料，丁字带固定，留置导尿管。
　　（四）手术要点
　　1．造穴的切口位置选择要准确，否则会给剥离尿道膀胱-直肠间隙造成困难，且易发生上述脏器的损伤。手术不太熟练者可在造穴前在尿道膀胱-直肠间隙内注射液体方法，使分离变得容易、出血少，不易损伤邻近脏器。
　　2．在造穴时要尽可能地应用钝法轻柔剥离，避免损伤血管。术中活动性出血多见于阴道中段左右侧壁，因该处有子宫动脉阴道分支。腔内止血比较困难，若有活动性出血必须结扎。少量渗血，皮管植入填塞纱布后即可止血。
　　3．移植皮片要求完整，避免过多缝线，以中等厚度（0.4～0.6 mm）为宜。太厚，后期会生毛并有腺体分泌，长期积留可发生臭味；太薄，后期挛缩严重，难以保持宽大管道，游离皮片日后挛缩可达30％，因此切取皮片要比腔壁面积稍大。供皮区以选择上腹部更为有利，大腿供皮区伤口愈合时间较长，不能早期下床活动，卧床时间有时要长达14天。
　　4．向皮管填塞纱布条时压力要适当、均匀，才能使移植皮管与周围组织创面紧贴，为皮管成活创造条件，压力过大可引起移植片和邻近组织压迫性坏死。压力不足或不均匀，皮片不能与创面紧贴，不易成活而坏死。
　　（五）术后处理
　　1．保持外阴清洁，留置导尿管7天。每日用1‰新洁尔灭液擦洗外阴2次，同时给予抗生素预防感染。
　　2．无渣饮食及服酊控制排便。术后7天改普通饮食，并开始每晚服石蜡油15～20 ml。
　　3．术后7～10天拆除阴道前庭缝线，取出阴道填塞纱条，观察皮片生长情况，灌洗阴道后换以阴道模具。
　　4．以后每日灌洗阴道，更换模具。术后2～3周病人学会自己低位灌洗阴道、更换模具即可出院。
　　5．术后坚持佩戴模具是保证手术成功的关键之一。3个月后可每日取出模具1 h，放回时若不感到紧缩，即可逐渐延长取出时间至3～4 h。一般半年后可改为白天取出，夜间置入。已婚者可开始并停用模具，否则隔3～5天佩戴1次，直至结婚。
　　（六）主要并发症
　　1．手术时造穴损伤直肠：术前作好肠道准备，如术时直肠内无粪便，可及时进行修补，用庆大霉素溶液反复冲洗腔穴后仍可继续进行皮管移植。填塞纱布时避免对瘘孔部位压迫过紧。
　　2．阴道血肿或感染：为保证皮片成活，术中妥善止血及预防感染极为重要，如在术后发热，局部疼痛或有脓性分泌物，宜于术后4天取出填塞纱布，用庆大霉素及青霉素液灌洗阴道。在两侧阴道壁作多个纵行小切口引流，并立即将消毒好的模具置入，加强抗感染治疗。每日清洁阴道，更换模具。
　　3．部分移植皮肤区坏死发生肉芽：一般无症状或有少量阴道排液，作肉芽修剪，局部涂氯霉素溶液。