腹直肌肌皮瓣阴道成形术
http://www.qm120.com2008-11-05 17:35:47 来源:全民健康网
腹直肌肌皮道成形术
随着显微外科的发展,在阴道成形手术中也采用了带血管蒂的轴形岛状皮瓣转移成阴道。由于皮瓣血运丰富,形成的阴道较柔软、有伸展性、不会挛缩、术后不需佩戴阴道模具、保持了正常外阴形态,为阴道成形手术开辟了一个新途径。
腹壁下动脉口径较粗,走行恒定,血管蒂长转移方便,临床多采用之。切取皮瓣均在上腹壁,仅形状有所不同:Tobin(1988)为船桨状,Lilford(1989)为横椭圆形,我国熊世文则采用长方形。
(一)手术步骤
1.皮瓣设计:①熊世文皮瓣:以腹中线向右3 cm,脐孔上8 cm交点处为中心设计一长9 cm、宽11 cm的长方形皮瓣;②Tobin皮瓣:在腹直肌的上半部设计一直椭圆形船桨状皮瓣,上极在肋缘下5 cm,桨状横径10~12 cm,下极到脐部下方,尾端直接与腹部切口相连;③Lilford皮瓣:横椭圆形。
2.皮瓣形成:①右腹直肌切口,从脐下到耻骨联合上方,切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘,向内牵开腹直肌,在其后外方的疏松结缔组织内解剖游离出腹壁下动静脉,直至接近其起始部;②向上延长腹部切口抵达设计的皮瓣下缘;③沿动静脉主干向上游离直至进入肌层,连同切取其入肌点后一段长约4.5 cm腹直肌,以保证血管主干及其穿支不受损伤;④按皮瓣设计线直接切至腹直肌,自上而下连同腹直肌前鞘及部分腹直肌,掀起整个皮瓣;⑤动静脉主干直至进肌点也清楚游离可辨,修整除去部分肌肉,使仅含一薄层肌肉以支持血管蒂进入皮瓣,带血管蒂的岛状皮瓣即告形成。
3.预制阴道皮袋:相向缝合皮瓣外侧缘,形成一皮面朝里的筒状,再对拢缝合血管蒂端,形成盲端皮袋。
4.人工阴道造穴:钝性剥离尿道膀胱-直肠间隙,方法同前。
5.皮瓣转移:①经腹壁切口,在耻骨联合后从膀胱顶部开始,向骨盆深处游离腹膜直至与所造腔穴相通;②将已缝制的皮袋回转180°纳入上述腔穴,其开放端拉下直至阴道前庭切口;③从腹壁切口在皮袋与腔壁之间置入负压吸引引流管;④最后将皮袋盲端与周围组织缝合2~3针。
6.供皮区缺损修复,缝合腹部切口:间断缝合腹直肌前鞘及下腹皮肤切口。供皮区缺损创缘稍作潜行分离,对拢间断缝合。
7.人工阴道造口:修剪皮袋开放端,与前庭黏膜创缘间断缝合留下线头,皮袋内填塞碘仿纱条,压力要求适当均匀。阴道口缝线对应结扎固定纱条。
(二)手术要点
1.分离腹壁下动静脉时要妥为保护,并需保留其入肌点以上4~5 cm一薄条腹直肌形成肌皮瓣,以保证血管主干及其穿支免受损伤。
2.带血管蒂的筒状皮瓣旋转180°纳入人工腔穴后,其缝线前壁即形成新阴道腔的后壁,盲端(尾端)成新阴道的穹隆,固定缝合前要仔细检查纳入的皮筒位置是否适当,要防止血管蒂扭转或牵拉过紧,影响血运。
3.膀胱底部有丰富的静脉丛,在游离腹膜打通膀胱直肠间的人工腔穴时容易损伤出血,术中应特殊注意。关闭腹腔前宜放置一负压吸引引流管及时抽尽积血,以利移植皮瓣与周围组织愈合。
4.如应用Lilford所设计之皮瓣类型,应以血管蒂为轴心,螺旋状缝合皮瓣边缘,最后闭锁尾端(血管蒂端)形成一长10 cm、宽3 cm的袋状皮瓣。
(三)术后处理
1.饮食、大便控制、外阴清洁、抗生素治疗等与上述手术相同。
2.引流管及留置尿管分别在术后3~7天拔除,7~10天拆线,撤去碘仿纱条。
3.术后不需放置阴道模具,一般1~2月后可行房事。