腹直肌肌皮道成形术

　　腹直肌肌皮道成形术
　　随着显微外科的发展，在阴道成形手术中也采用了带血管蒂的轴形岛状皮瓣转移成阴道。由于皮瓣血运丰富，形成的阴道较柔软、有伸展性、不会挛缩、术后不需佩戴阴道模具、保持了正常外阴形态，为阴道成形手术开辟了一个新途径。
　　腹壁下动脉口径较粗，走行恒定，血管蒂长转移方便，临床多采用之。切取皮瓣均在上腹壁，仅形状有所不同：Tobin（1988）为船桨状，Lilford（1989）为横椭圆形，我国熊世文则采用长方形。
　　（一）手术步骤
　　1．皮瓣设计：①熊世文皮瓣：以腹中线向右3 cm，脐孔上8 cm交点处为中心设计一长9 cm、宽11 cm的长方形皮瓣；②Tobin皮瓣：在腹直肌的上半部设计一直椭圆形船桨状皮瓣，上极在肋缘下5 cm，桨状横径10～12 cm，下极到脐部下方，尾端直接与腹部切口相连；③Lilford皮瓣：横椭圆形。
　　2．皮瓣形成：①右腹直肌切口，从脐下到耻骨联合上方，切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，向内牵开腹直肌，在其后外方的疏松结缔组织内解剖游离出腹壁下动静脉，直至接近其起始部；②向上延长腹部切口抵达设计的皮瓣下缘；③沿动静脉主干向上游离直至进入肌层，连同切取其入肌点后一段长约4.5 cm腹直肌，以保证血管主干及其穿支不受损伤；④按皮瓣设计线直接切至腹直肌，自上而下连同腹直肌前鞘及部分腹直肌，掀起整个皮瓣；⑤动静脉主干直至进肌点也清楚游离可辨，修整除去部分肌肉，使仅含一薄层肌肉以支持血管蒂进入皮瓣，带血管蒂的岛状皮瓣即告形成。
　　3．预制阴道皮袋：相向缝合皮瓣外侧缘，形成一皮面朝里的筒状，再对拢缝合血管蒂端，形成盲端皮袋。
　　4．人工阴道造穴：钝性剥离尿道膀胱-直肠间隙，方法同前。
　　5．皮瓣转移：①经腹壁切口，在耻骨联合后从膀胱顶部开始，向骨盆深处游离腹膜直至与所造腔穴相通；②将已缝制的皮袋回转180°纳入上述腔穴，其开放端拉下直至阴道前庭切口；③从腹壁切口在皮袋与腔壁之间置入负压吸引引流管；④最后将皮袋盲端与周围组织缝合2～3针。
　　6．供皮区缺损修复，缝合腹部切口：间断缝合腹直肌前鞘及下腹皮肤切口。供皮区缺损创缘稍作潜行分离，对拢间断缝合。
　　7．人工阴道造口：修剪皮袋开放端，与前庭黏膜创缘间断缝合留下线头，皮袋内填塞碘仿纱条，压力要求适当均匀。阴道口缝线对应结扎固定纱条。
　　（二）手术要点
　　1．分离腹壁下动静脉时要妥为保护，并需保留其入肌点以上4～5 cm一薄条腹直肌形成肌皮瓣，以保证血管主干及其穿支免受损伤。
　　2．带血管蒂的筒状皮瓣旋转180°纳入人工腔穴后，其缝线前壁即形成新阴道腔的后壁，盲端（尾端）成新阴道的穹隆，固定缝合前要仔细检查纳入的皮筒位置是否适当，要防止血管蒂扭转或牵拉过紧，影响血运。
　　3．膀胱底部有丰富的静脉丛，在游离腹膜打通膀胱直肠间的人工腔穴时容易损伤出血，术中应特殊注意。关闭腹腔前宜放置一负压吸引引流管及时抽尽积血，以利移植皮瓣与周围组织愈合。
　　4．如应用Lilford所设计之皮瓣类型，应以血管蒂为轴心，螺旋状缝合皮瓣边缘，最后闭锁尾端（血管蒂端）形成一长10 cm、宽3 cm的袋状皮瓣。
　　（三）术后处理
　　1．饮食、大便控制、外阴清洁、抗生素治疗等与上述手术相同。
　　2．引流管及留置尿管分别在术后3～7天拔除，7～10天拆线，撤去碘仿纱条。
　　3．术后不需放置阴道模具，一般1～2月后可行房事。