大耳畸形的分类及治疗

        大耳畸形

        为耳廓发育过度所致。耳廓形态及各部分比例正常，多为双侧。要求手术者可切除部分耳舟、对耳轮和耳轮，分层缝合，以纱布填塞塑形，加压包扎。单侧者应参照对侧形态，大小设计。

        小耳畸形

        小耳畸形为耳廓发育不全所致。轻者仅轮廓小，也可只有耳轮而其它部分缺如，重者可全耳缺如。一般伴有外耳道缺如或狭窄，中耳发育也差，但内耳发育多正常，依靠骨传导有一定听力，患者可伴有其它第一、二腮弓发育异常，如患侧上颌骨不发育，下颌骨发育不全或髁突缺如等。

        [治疗原则]

        手术行耳廓再造术。一般可在学龄前或10岁以后进行。再造耳廓形态大小位置以健耳为依据。双侧按照正常或人标准。术前以X线胶片按健耳剪好样膜标出耳轮、对耳轮及其上下脚。耳廓软骨支架可选用自体肋软骨。异体软骨、异种软骨、硅橡胶等。支架主要雕刻出耳轮对耳轮及其上下角以及之间的三角窝、舟状窝即可。有时需加高大耳轮。皮肤覆盖可利用耳后乳窦部皮肤、残耳皮肤，颞筋膜加游离植皮以及远位皮瓣。外耳再造原则：第一期手术在残耳垂前、上及后方作乙形切口切断残耳垂上半，自切口在再造耳范围作皮下腔隙，切除残耳软骨，将制作的耳廓支架相当于对耳轮处埋入(可在支架后加一块软骨以更接近耳形)，以褥式缝线固定雕塑显示耳轮、对耳轮、耳舟及其上下脚缝合切口，将残耳垂向下向后旋转至正常位置缝合，适当加压包扎塑形，3~4月后行二期手术：在耳廓支架外侧缘外0.5~1cm切开皮肤，掀起掀起带有薄层软组织的2/3支架，使颅耳沟约呈45度，创面植以全厚中厚皮片。拆线后继续塑形，两个月后可行三期手术：在相当耳甲腔及耳屏位置做一舌形皮瓣，自行折叠缝合形成耳屏和耳甲腔。此期可在耳轮沟处切开，将皮瓣去薄，也可移转一小皮管以改善耳轮，并可去除一条耳轮软骨或将耳舟去薄加深耳舟。

        [耳廓一期成形术]

        按外耳轮廓切开后缘皮肤，在同样位置掀起一较皮瓣宽1.5~2cm筋膜瓣，在两瓣间植入耳廓软骨支架形成45度的颅耳角，创面皮片及术后处理同上。也可在颞部切取8~9cmX7~8cm颞浅筋膜岛状瓣，包裹耳廓支架其外植以全厚或中厚皮片，塑形后包扎，此法适于残耳位置异常，发际浅低，耳区皮肤缺乏，后天全耳缺损合并耳后乳窦区瘢痕也适用。

        [注意事项]

        按不同方法，选择手术切口及残耳的处理以保证局部皮瓣的成活，残耳在不矛盾的情况可一期处理也可最后处理，也可最后处理。

        [组织扩张器法]

        在耳后或耳上的发际线的正常皮肤剥离腔隙埋入60~100ml半月形扩张囊，伤口愈合后以常规方法扩张1~2月。取出扩张器，去除皮瓣上扩张囊周围形成的包膜。将制备的耳廓支架用皮瓣包覆。耳廓后如有残留创面，须植以全厚或中厚皮片，固定缝线塑形，也可以在皮瓣下置持续付压吸引使皮瓣帖附支架，3天后拔除，外用纱布加压包扎7~10天。3个月后将残耳移转行耳垂再造。此法适用于发际线弧、残耳弧，无耳畸形，皮肤较紧及耳再造失败需二次手术创伤后修复均适用。

        [注意事项]

        1、耳廓皮肤表面剥离要保留薄层皮下，不可过薄，扩张后去除包膜亦应注意皮瓣血运，剥离也不宜过深，防止损伤异常走行的面神经。

        2、用作塑形的固定缝线，宜相间当并不宜过紧，防止皮瓣坏死。

        3、组织扩张法不主张快速扩张，以防止扩张囊暴露，和术后Y皮瓣回缩，引起耳廓变形，扩张可适当超量，并维持一段时间后，被扩伸的皮瓣完全不缩再手术更为理想，

        4、若发生耳廓支架暴露，宜及时处理。小者通过局部换药使之自愈，大者需用皮瓣覆盖。异体、异种及人工材料的支架，可因此导致手术失败，应慎用。

        耳廓粘连

        为耳廓软骨部分或大部与颅侧壁粘连所致畸形。造成耳廓平覆于颅侧，无颅耳沟。耳廓软骨发育一般尚好。要求手术者可分离粘连，置耳廓于正常位，可在耳后形成V-Y推进皮瓣、Z成形术，或全厚皮片移植。放置模型防止颅耳沟回缩。

        外耳外伤

        (一) 切割伤由锐器所致，可一处或多处，伤口一般较整齐，可仅为皮肤或耳廓全层。清创要保守，止血后，创缘行直接分层对合。有血运障碍或已离断者，直径小于1cm者，按复合组织片原则回植，过大者将耳廓软骨埋入耳后皮瓣下，二期成形。

        (二) 撕脱伤为外在暴力撕拆所致。有部分或全撕脱，伤口不整齐，皮肤与软骨撕脱程度可能不一。可伴有碾挫伤、头皮撕脱伤。[治疗原则]清创后，血运好者，可缝回；血运差者，保留带有薄层软组织的耳廓软骨支架，可以颞筋膜瓣加皮片一期成形，也可将耳廓软骨埋于耳后皮下二期修复。全耳廓撕脱连带大颞浅血管条件者可回植行显微血管吻合。

        菜花状耳

        各种原因(如挤压伤，打伤及烧伤感染)导致的耳廓软骨膜下血肿或软骨破碎、软骨炎，未及时作适当处理，可引起血肿机化纤维增生及软骨折叠增厚，使耳廓增厚、臃肿，丧失正常形态，在其表面常形成多个质硬有压缩的隆起结节，呈菜花状畸形。可影响听力。治疗较难，效果不易满意。可在病情稳定后行手术修复。切下增厚的软骨及纤维化组织，将而廓按外形去薄，利用切下的软骨重新拼接耳廓软骨支架，术后按外形加压包扎塑形1~2月。

        耳轮和耳垂缺损

        耳轮、耳垂缺损多因外伤、烧伤、肿瘤切除、感染所致。缺损小于或达全耳轮长度1/3时可沿耳轮沟切开缺损两侧的皮肤和软骨，在耳后皮下剥离，楔形切除部分耳舟将两侧皮瓣推进直接拉拢缝合或以此法缩小缺损范围后取对侧耳轮耳舟复合组织片移植。缺损大于1/3者，可在缺损处植入软骨支架，耳后皮瓣覆盖。也可按小耳畸形修复原则，以颞筋膜瓣覆盖软骨支架外植皮一次成形或耳后埋植扩张器扩伸皮瓣修复缺损。耳轮部分或全部缺损也可用小皮管移转至缺损缘作"镶边"修复。耳垂部分缺损可作V形切开行直接拉拢缝合。全部缺损可在乳突部作一自行折叠皮瓣再造耳垂，设计时应较原耳垂稍大，必要时可将皮瓣迟延。耳垂形态待二期修复。

        外耳道闭锁或狭窄

        先天性多为完全性闭锁常伴中耳发育不全。听力障碍见于先天性小耳畸形。后天性者多为烧伤、感染或外伤(包括手术)后瘢痕挛缩所致，轻者可影响听力，重者可发生外耳道胆脂瘤，甚至累及鼓膜中耳和乳窦，X线检查可了解中耳及乳突情况。

        [治疗原则]

        手术切除瘢痕松解挛缩，恢复外耳道形态口径大小及其传导功能。用肉面朝外的中厚皮片包裹橡皮或塑料管植入。皮片成活后继续支撑6个月防止回缩。外耳道口的膜状瘢痕或蹼状瘢痕可用局部交错皮瓣或行"Z"成形术修复。