高血压性脑出血的微创穿刺治疗

　　摘要：穿刺手术中应注意的问题①只要具备微创穿刺手术指征,尽量早期快速清除血肿。②CT定位头皮穿刺点、血肿靶点及穿刺通道距离、方向一定要准确,同时尽量避开颞浅动脉、脑膜中动脉、侧裂血管以及重要的大脑皮层功能区,尤其是多靶点穿刺时。③对形态不规则或量较大的血肿,将其分化为2~3个亚血肿单元,分别定位穿刺靶点及穿刺点,行多针、多靶点穿刺对口冲洗引流;若血肿破入脑室同时行脑室穿刺,以达到充分引流,尽出血肿的目的。

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　　手术方法

　　治疗高血压性脑出血的手术方法有传统骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、小骨窗开颅术、穿刺抽吸引流术、立体定向血肿清除术等,这些方法各有优缺点。微创穿刺引流术能在短时间内及时解除血肿对脑组织的压迫,减轻脑出血继发的病理改变,达到提高病人治愈率和生存质量,与传统的开颅手术相比具有明显的优势:①手术操作简便,无须特殊设备及贵重器材,尤适合基层医院开展;②不开颅,费用低;③本组病例均在局麻下操作,可避免全麻气管插管的并发症;④整个操作系统密闭性强,感染机率低;⑤对脑组织损伤轻、机体干扰少,适合于全身情况差及高龄患者;⑥术前准备及手术时间短,可在早期短时间内清除血肿,迅速解除血肿对周围脑组织压迫,减轻继发脑水肿、脑缺氧,保护神经功能,提高生存质量。临床上对于一些已发生脑疝者,单独采用微创穿刺引流术,虽然不能获得较好的效果,但可减少部分血肿量,迅速降低颅内压,为开颅手术赢得宝贵时间。但其不足之处是不能直视下操作,可能损伤硬脑膜、皮层血管及诱发新的颅内出血,不能有效止血,血肿清除不彻底等。

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　　手术适应证

　　一般情况下,对意识状况为Ⅰ级者多不需要手术,Ⅲ级最适宜手术,Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适合手术,Ⅴ 级不适宜手术[。原则上,幕上血肿30 ml以上引起较明显临床症状,或血肿在30 ml以下,但位于重要功能区,神经功能缺失严重,均可手术。微创穿刺引流术由于创伤小,操作简便、快捷,其手术适应证较开颅手术适应证更广。对于Ⅴ级患者,在向家属充分交待病情的前提下也可进行穿刺引流,有部分患者会获得意想不到的效果。

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　　手术时机

　　高血压性脑出血的手术时机分为超早期(出血 6 h内)、早期(出血后1~2 d)及延期(出血3 d后) 手术[5]。近年来,主张早期或超早期(出血后6 h 内)手术的学者日益增多。从病理方面看,高血压性脑出血发病后20~30 min血肿开始形成, 6~7 h 后出现脑水肿、脑组织坏死,且随时间延长不断加重。若长时间等待病情稳定,许多患者在早期失去抢救机会而死亡,说明掌握最佳手术时机在手术治疗高血压性脑出血的重要性,如在6~12 h以内手术可提高疗效。微创穿刺引流术在缩短手术前时间上具有其他手术方式无法比拟的优势,从而进一步确定其在高血压脑出血治疗中的优越地位。

　　脑出血多发生在40岁以上至70岁的老年人，近年来，发病年龄有愈来愈年轻的趋势。其发病原因75%为高血压病及脑动脉硬化等。由于精神紧张、情绪激动、激烈运动、过度体力劳动、用力排便等促使血压突然增高，而使血管破裂所致[[编辑推荐：怎样预防脑出血？]]