肝腹水的诊断

　　肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为肝腹水。

　　腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现。腹水和血浆一样，含有丰富的蛋白、糖，是细菌理想的培养基。长期肝病营养不良，机体抵抗力下降，加上脾功能亢进，会干扰和削弱了免疫机制，有利于细菌侵入与复制。

　　细菌进入门静脉系统后入肝或由侧支循环直接进入大循环形成菌血症。肝硬化患者的抵抗力一般都较低，容易并发肠道、泌尿道、呼吸道以及胆道感染，也可因这些部分感染控制不及时而侵入。

　　肝硬化、恶性肿瘤、心衰、肾衰等引起的胸、腹水及水肿对人体危害巨大，不及时消除，融入其中的水毒蛋白会损伤人体心、肝、肾等重要脏器，直接危及生命。因此，患有肝腹水应及时诊断以便治疗，其诊断方法有：

　　初始调查:

　　通过病史和查体常常就可以发现腹水的很明显的病因，更重要的是明确诊断。不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时必须的检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。其他检查包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数。

　　腹腔穿刺:

　　最常用的穿刺点为脐侧14cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开。单纯的诊断性穿刺只需要10～20ml腹水。穿刺的并发症腹壁血肿的发生率大概1％，更严重者如腹腔内出血或肠穿孔的发生率更低，＜1/1000。凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症，大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原时间延长和一定程度的血小板减少症。没有证据支持在腹穿前使用新鲜冰冻血浆，尽管当血小板严重减少时(＜30000)，大多数临床医师会输注混合血小板以减少出血风险

　　腹水检查:

　　腹水白细胞计数和培养:

　　所有患者应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝硬化腹水入院患者的大概14％。腹水白细胞数＞240/mm2(0.24*109/L)，没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞数多＜1000/mm2，血性腹水(＞40000/mm2)在肝硬化者发生率约2％。肝硬化伴血性腹水的患者中大概20％为肝癌。

　　不过有40％的血性腹水患者找不到病因。腹水Gram氏染色价值和帮助不大，分枝杆菌涂片的敏感性不高，培养的敏感性约为40％。许多研究表明在SBP患者，把腹水注入血培养瓶内，得到的微生物培养阳性率为72～90％，而使用无菌的容器仅为30％。

　　腹水蛋白和腹水淀粉酶:

　　传统上以腹水蛋白浓度24g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。不过在临床实践中常会产生错觉。血清－腹水蛋白梯度(SA-AG)则优于上述分类，准备率可达97％