肠瘘治疗方法

肠瘘的治疗原则

　　肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。但是，由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠襻组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代初期，随着TPN的临床应用，肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决，加上各种抗生素的应用，对肠瘘感染的有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主，而确定性手术治疗是最后的选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘的愈合。20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。肠瘘的基本治疗原则是：根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外瘘病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。

小肠瘘治疗

　　（一）小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。可施行单纯瘘口修补术，如胆囊十二指肠瘘可在分离二者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的疤痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。如内瘘处肠管有疤痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段作对端吻合。
　　（二）小肠外瘘的治疗因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。
　　1、早期 腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
　　（1）发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可作短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。比较好在双套管上另固定一根细塑料管以作冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。
　　（2）纠正低血容量和水电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处於功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸硷平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。
　　（3）应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基甙类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时作CT检查以发现脓肿予以处理。
　　（4）控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其高位肠瘘由於含大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，尚可让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处於身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据以决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。
　　2、中期 大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。
　　肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由於从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。很多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低於2．5g/dl者33.8％死亡，高於2．5g/dl者仅L6％死亡。

肠瘘怎么治疗

1 控制感染
最近一项对46例肠外瘘病人的回顾性分析显示，与脓毒症相关的死亡率仍高达63%，对脓毒症的病人实施外科干预死亡率达50% 〔2〕 。因此，控制脓毒症成了良好预后的关键。
1.1 肠外瘘的局部治疗 肠外瘘局部处理是肠瘘治疗的一个重要环节。局部处理的目的是有效清除外溢肠液，促进管状瘘自愈和恢复肠道连续性。早期引流、中期堵塞、晚期修补，已经成为公认的原则 〔3〕 。引流可以有效地将漏出的消化液直接引流至体外，不让其在腹腔内聚积、泛滥。一旦发现引流物中或腹穿液中含有消化液的脓性分泌物，应及时扩大引流，并保持通畅。实践证明，用烟卷引流或橡皮管引流多达不到目的。用双套管负压深坑引流（Sumpdrain）或三腔管负压引流效果较好，可防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞管腔。
目前不少临床医师在腹腔广泛脓肿、严重腹腔腹壁感染时，采取更积极主动的引流方法—腹腔造口术（Laporostoˉmy），意即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，可以减少再次剖腹的次数，减少腹腔感染和腹壁切口裂开的发生率 〔4〕 。这样可将消化液直接引流至体外，有效地控制感染，并可早期恢复经肠道营养，待体质良好再经二期手术闭瘘。腹腔造口术在肠外瘘的应用指征是:（1）腹腔感染严重且范围广泛;（2）腹腔内有多发或多腔脓肿;（3）腹壁感染严重，不能缝合关闭者。可同时放置聚丙烯网，防止内脏脱出，取得了较好的疗效。但治愈后易引起腹壁巨大缺损的，可行带蒂腹直肌皮瓣移植 〔5〕 。周建平 〔6〕 等对14例病人实施胃或十二指肠造瘘的空肠造瘘，利用空肠造瘘作肠内营养，并将胃液、十二指肠液收集回输，取得良好效果。通过外科手术引流或将肠管外置的方法，将漏出的消化液收集回输，一方面控制了腹腔感染，另一方面减少或避免了继发的内稳态失衡，同时早期恢复了肠道营养，从而使患者顺利恢复，也为肠外瘘的治疗提供参考。
经过一段时间引流后，瘘口局部炎性水肿消退，肠液溢出减少，若无远端肠管梗阻等因素，可予以内堵或外堵，以恢复肠道的连续性和恢复胃肠道饮食。外堵常用医用粘合胶法、盲管法、水压法（压力9.8kPa）。李国章 〔7〕 等报道应用OB医用吻合胶粘堵有以下优点:（1）操作简单，不需要特殊设备;（2）棉片塑形好，适应各种形状瘘口;（3）不损伤肠壁，反复多次粘堵不造成瘘口扩大;（4）早期使用避免肠内物质的丧失以及肠液对组织的消化、刺激，明显缩短肠瘘闭合时间。内堵则以硅胶片等材料薄膜，适用于唇状瘘及瘘口较大者。Cro 〔8〕 报道应用辅助负压闭合系统VAC，可以有效的控制瘘口的流量，保护瘘口周围的皮肤，促进愈合。
瘘口周围皮炎的处理可外涂氧化锌软膏或鞣酸膏加以保护。对适合使用造口袋者，可用造口袋收集肠液。瘘之外口应予以暴露，比较好红外灯罩使其干燥，切忌用厚棉垫包捂瘘口。
1.2 抗生素的治疗 肠外瘘造成感染的致病菌仍以革兰阴性菌为主，但在治疗外科复杂感染时不能千篇一律的使用某一种抗生素，特别是第三代头孢菌素，它的广泛应用带来的另一问题就是革兰阳性菌有上升的趋势 〔9〕 。需要强调的是药敏试验不仅对临床医师选择用药有利，也是对当地细菌耐药性进行监测的一种流行病学方法 〔10〕 。因此，临床医师应根据感染特点和既往使用抗生素的经过，经验性使用抗生素，此后再根据治疗反应，细菌培养和检查结果决定是否调整抗生素的使用或停用，同时不能忽视对厌氧菌的治疗。总之，肠外瘘引起感染的抗生素的治疗应用由经验性使用逐渐转为目标性使用。