发表于 2023-06-05
很多准父母们，在进行试管婴儿的治疗期间，都可能会面临着冻融胚胎移植（FET）前，子宫内膜准备是用自然周期好，还是采用人工周期好？
在回答这一问题之前，我们先来了解下什么是冻融胚胎移植技术（FET）。
冻融胚胎移植技术（FET），是指将新鲜的剩余胚胎冷冻储存，在下一个周期可以解冻后再次移植，从而增加妊娠机会。随着辅助生殖技术的发展，冻融胚胎移植已成为常规的治疗手段，广泛应用于临床。
影响FET成功的因素也有很多，比如说，临床用药方案，胚胎质量以及胚胎与子宫内膜的同步等等，而如何选择恰当的子宫内膜准备方案也是FET临床妊娠成功的关键因素之一。
目前临床上，我们常用的内膜准备用药方案，有常规用的自然周期(NC)和激素替代周期(HRT)。那么，两者有何区别呢？
NC方案：主要适用于有规律排卵的患者，其子宫内膜发育均由自身内源性激素调控（不使用外源性药物进行调控），主要通过超声监测卵泡的自然生长，当卵泡直径达到一定大小后，通过排卵试纸或/和抽血监测血清LH峰，根据排卵时间和胚胎培养天数确定胚胎移植时间。
HRT方案：多用于排卵障碍、内膜薄及卵巢功能减退的患者，通过使用外源性雌激素（E2）及孕激素（P）调控子宫内膜的生长和转化，根据胚胎培养的天数确定胚胎移植的时间。
-2-在辅助生殖技术（ART）发展初期，成功率较低的情况下，对于FET子宫内膜准备方案的选择主要着眼于哪种方案可以获得更高的妊娠率。
随着ART不断进步及成熟，这个关键问题不应该简单地简化为“哪一种方案会获得更高的妊娠率”，而是“哪种方案会获得比较好的妊娠率，同时拥有最安全的母胎结局”。
关于有效性
既往关于FET周期子宫内膜准备方案比较的研究中，大部分学者认为NC方案和HRT方案在活产率和临床妊娠率方面无明显差异。
2017年Cochrane全球权威数据显示，尚无比较NC方案与HRT方案活产率的RCT研究数据；在临床妊娠率方面，其仅纳入一项100个样本量的低质量证据，该研究显示NC方案和HRT方案临床妊娠率方面并无显著差异[OR 1.06, 95%CI (0.40, 2.80)]。
Givens等回顾性分析了1 677个FET周期，包含了自卵FET周期和FET周期，研究结果表明，无论是自卵患者还是患者，NC方案和HRT方案的活产率、临床妊娠率及流产率均无显著差异。
Morozov等回顾性分析了242个FET周期，研究结果提示NC组临床妊娠率显著高于HRT组(36.76% vs. 22.99%, P<0.05)，并且NC组的子宫内膜厚度较HRT组厚[(9.95±0.26) mm vs. (8.89±0.14) mm, P<0.05]。
Chang等回顾性分析了648个囊胚FET周期，研究结果显示NC组的临床妊娠率显著高于HRT组（41.9% vs. 30.4%, P<0.05），生化妊娠率、流产率、多胎率方面两种方案并无显著差异；该研究同样发现NC组较HRT组内膜更厚[(9.7±2.0) mm vs. (9.4±2.0) mm, P<0.001]。
目前仅一项回顾性研究显示HRT方案FET临床妊娠率高于NC方案：Zheng等回顾性分析了5 414个FET周期，研究结果显示HRT组临床妊娠率较NC组高，但两组活产率无明显差异；同时，该研究同样发现NC组子宫内膜厚度[(10.4±4.20) mm]较HRT组[(9.0±2.1) mm]更厚。
关于安全性
1）如何尽可能降低助孕后的流产率一直是辅助生殖领域关注的焦点。
一项芬兰的研究，共纳入3 330个首次妊娠周期，其中2 198个鲜胚移植周期、666个NC-FET周期、466个HRT-FET周期。研究结果显示，HRT-FET周期的流产风险较NC-FET周期高，HRT-FET周期发生流产的风险是鲜胚移植周期的1.7倍，而NC-FET周期发生流产的风险与鲜胚移植周期无显著差异。
Cerrillo等报道了一项西班牙的RCT研究，共纳入570个FET周期，研究结果表明HRT方案的流产率（21.2%）显著高于NC组（12.9%）。
2）异位妊娠的发生率同样是ART受孕后评价母胎结局安全性的重要指标。
Liu等回顾性分析了17 244个FET周期，利用多因素回归分析，得出子宫内膜厚度是FET周期异位妊娠发生的独立影响因素的结论。该研究表明，异位妊娠发生风险随着子宫内膜厚度的降低而增高；与内膜厚度14 mm组相比，10～10.9 mm组、8～9.9 mm组、内膜＜8 mm组异位妊娠的发生风险分别有不同程度地增高。
Rombauts等同样得出了子宫内膜厚度是异位妊娠发生的独立影响因素的结论，认为子宫内膜厚度可能是影响子宫内膜容受性的重要因素，从而影响异位妊娠的发生率。并且，该研究结果提示子宫内膜厚度＜9 mm组异位妊娠发生率是＞12 mm组的4倍。值得注意的是，多个研究均表明在FET周期中使用HRT方案的子宫内膜厚度显著薄于NC方案。
3）如何尽可能降低或避免妊娠并发症的发生是辅助生殖领域学者的共同目标。
陈子江院士团队报道的一项多中心RCT研究显示，相较于新鲜单囊胚移植，FET单囊胚移植可以显著提高单胎活产率；同时，该研究结果表明，FET周期子痫前期的发生率较鲜胚移植显著增高[3.1% vs. 1.0%；RR 3.13, 95%CI (1.06, 9.30), P=0.029]。
Maheshwari等纳入了26个研究的荟萃分析结果提示，与鲜胚移植相比，FET后妊娠的早产风险降低，同时小于胎龄儿和低出生体重婴儿的出生风险也降低，但发生妊娠高血压疾病的风险更高。
有学者进一步探讨了HRT方案增加妊娠期高血压的原因，认为可能的原因是HRT-FET周期的妊娠过程中缺乏黄体。由于HRT-FET周期进行子宫内膜准备利用了外源性E2和P进行调控，排卵被抑制，从而导致缺乏黄体。黄体不仅产生E2和P，而且还产生血管活性产物，如松弛素和血管内皮生长因子等，这些血管活性物质对于母体心血管系统具有保护作用。
因此，HRT-FET患者因黄体的缺乏可能致循环系统在妊娠早期受损，从而导致妊娠期高血压等不良的妊娠结局。未来需更多的研究去探讨这一问题。
-3-FET技术在全球范围内的应用日益广泛，越来越多的证据证实子宫内膜准备方案与妊娠并发症之间可能存在相关性，因此确定“最佳”的子宫内膜准备方案变得愈发重要。
但目前大多数生殖中心，多采用人工周期（HRT），主要原因是HRT方案更方便，胚胎移植的时间可控性和灵活性更强。HRT方案不受月经周期的影响，B超监测次数较少，同时周期取消率低。相反，NC方案的患者需进行频繁的B超监测，容易出现因无优势卵泡生长、卵泡黄素化或子宫内膜薄等原因而取消周期，因此其周期取消率较高。
从患者角度来看，在成功率无显著差异的情况下，自然周期（NC）更安全和人性化，虽然存在周期取消风险，但更接近自然受孕过程，用药较少，所以花费的费用也更低。
总之，子宫内膜的准备方案是个体化、个性化的，适合A的方案未必也适合B，对B有效的方案也未必对A有效，所以根据您的病情选择一个适合您的方案，才是最明智的选择哦。
