老年肺癌术后呼吸衰竭原因及护理对策

   [摘要]目的：探讨老年肺癌病人术后呼吸衰竭（以下简称呼衰）发生的原因及护理对策。方法：本文通过对126例老年肺癌病人手术后18例发生呼衰的临床资料进行分析总结。结论：老年肺癌病人术前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后易发生并发症，尤其是合并糖尿病，慢性支气管炎（以下简称慢支炎），肺气肿，肺功能低下，有反复哮喘发作史及女性肥胖病人，更易并发呼衰。护理对策：根据病人不同的情况充分作好术前准备和呼吸功能训练，术前加强呼吸道管理是防治术后呼衰发生的关键。

    1 临床资料

    1999年1月—20002年12月，我科诊治的老年肺癌病人126例：男94例，女32例；年龄65—85岁，平均年龄71岁，术后病理报告均为非小细胞癌，以PO2﹤⒏0Kpa、PCO2﹥6．7Kpa为呼衰诊断标准。本组有18例术后一月发生呼衰（⒕3%），死亡5例（⒊97%）。分类显示：肺癌合并有反复孝喘发作史者12例，术后发生呼衰4例（33﹒3%），死亡2例﹔合并糖尿病者18例，术后发生呼衰4例（22﹒2%），死亡1例﹔女性单纯肥胖者16例（以公斤体重/体表面积＞27或腰围/臀围＞1计），术后发生呼衰4例（25%），死亡2例；术前肺功能低下者24例，术后发生呼衰4例（25%），死亡2例；术前肺功能低下者24例，术后发生呼衰3例（⒓5%）；合并慢支炎肺气肿21例，术后发生呼衰3例（⒕28%），均治愈。术后气管切开36例；应用呼吸机辅助治疗24例。

　　2 呼衰原因分析

    2．1 自身肺功能差

老年肺癌病人术前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后极易发生并发症，尤其是呼衰。

    2．2肺癌合并哮喘

术前有反复哮喘发作史患者，对缺氧耐受较差，开胸术后近期常有一个动脉氧分压降低期，甚至低氧血症期，因此术后易因缺氧诱发哮喘[1]，一旦出现哮喘持续状态直接造成肺通气及换气功能障碍，并随之发展成呼衰。这是本组发生呼衰最多的原因。

    2．3长期吸烟合并慢支炎肺气肿

    老年男性肺癌病人大多有长期吸烟史，合并慢支炎、肺气肿、肺功能低下，其结果均使肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管粘膜清除分泌物的能力减退，术后易出现肺不张，肺部感染，继而肺通气不足，通气/血流比例失调，换气功能障碍，导致呼衰。有文献报道，肺癌切除术后发生呼衰为14.1%[2]，发生呼衰吸烟者是不吸烟者的4倍。

 2．4 肺癌合并糖尿病

    由于糖代谢紊乱，白细胞趋向性及吞噬功能差，血清调理素和细胞免疫作用受抑制以及多种防御功能缺陷使组织愈合能力差，抵抗力低，术后易出现肺部感染，支气管胸膜瘘等并发症，导致呼衰甚至死亡。

    2．5肥胖

    肥胖体型者不易耐受手术，组织愈合能力及抗感染能力较差，术后咳嗽无力[2]，同时肥胖者下颌及咽周脂肪沉积，上气道狭窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。本组中16例女性肥胖患者术后呼衰发生率高达25%，且发生呼衰呼吸机治疗时间较长，死亡率较高。

    3护理对策

    3．1 术前准备

    3．1．1 术前2周开始呼吸训练指导

    做缓慢尽力的深吸气，吸气后停滞1—2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，10次/分左右，3—5次/天。练习腹式呼吸（膈肌每下降1CM可增加肺通气250—300ML），还可通过吸气训练器的使用来训练吸气运动。

 3．1．2 咳嗽咳痰指导

    术前讲解积极治疗原发肺部感染和其他呼吸道感染的目的，讲明吸烟与咳嗽，痰量的正比关系，，劝其主动及早戒烟[3]，指导正确的咳嗽，教会有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。

    3．1．3上呼吸道清洁准备

    术前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在术前3天刷牙后用生理盐水100ML加庆大霉素8万单位漱口，漱口时头稍后仰尽量使药液流至咽部后吐出，反复3次。上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极意义[4]。

    3．1．4 完善检查

    术前除常规肝肾功检查和血气分析外应着重心肺功测定，如：屏气耐受时间及常速下蹲10次或登梯一层记录其脉率呼吸频率恢复时间，以便对预期效果和可能出现的肺部并发症作出评估。

    3．1．5肺功能锻炼

    制定相应的术前肺功能锻炼方案。如：使用束带绑住病人胸部，松紧度以病人不感憋气和呼吸困难为宜，增加病人对手术的耐受力和应激能力；登梯和下蹲训练：清晨和傍晚循序渐进进行锻炼，以增加呼吸肌和膈肌活动能力。