弥散性血管内凝血病人标准护理计划
http://www.qm120.com2008-09-25 10:43:54 来源:全民健康网作者:
弥散性血管内凝血(DIC),是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程,是一组严重的出血综合征。其特点是在某些致病因素的作用下,首先出现短暂的高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。治疗DIC的根本措施为消除诱因、治疗原发病、肝素疗法、抗血小板药物的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。常见护理问题包括:①组织灌注量改变;②焦虑;③有出血的危险;④潜在并发症--皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变
相关因素:
1 出血。
2 休克。
主要表现:
1 神志改变:神志不清或躁动不安。
2 血压<8kPa(60mmHg),脉细弱或测不到。
3 面色青灰,明显紫绀,四肢凉。
4 呼吸急促或潮式呼吸。
5 广泛出血点。
6 尿量<20mL/h。
护理目标:病人组织灌注或出血倾向改善,表现为:
1 神志清楚或神志好转。
2 血压、脉搏、呼吸在正常范围内。
3 外周灌注良好如四肢暖、红、干燥。
4 尿量>30mL/h。
5 出血点减少。
6 血小板、凝血酶时间在正常范围内。
护理措施:
1 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量,每小时1次。
2严密观察皮肤色泽、温度,每2小时1次。
3 监测血小板、凝血酶原时间,若有异常,及时报告医师。
4 置病人于休克卧位,分别抬高头、腿30度,以利回心血量及呼吸的改善。
5 吸入氧气,6-8L/min,并予以湿化。
6 尽快建立静脉通道,并保持输液途径通畅。
7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。
8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。
9 肝素疗法的护理:肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成,但不能溶解已经形成的血栓,故DIC早期治疗首选肝素。
(1)剂量:静注首次剂量为1mg/kg,每6小时给0.5mg/kg;若持续静滴,首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg,加葡萄糖静脉滴注。
(2)适应证:①大多数疾病引起的DIC;②严重的出血和血栓形成;③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。
(3)治疗有效的指标:①临床表现:出血、休克、肾功能均有明显好转;②实验室检查:凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上,纤维蛋白原及血小板不下降或回升,其凝血迹象改善。
(4)副作用:①过敏反应:可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪,严重时,可引起过敏性休克;②出血:肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血,部分病人可发生严重出血。如大出血不止时,须用鱼精蛋白对抗,剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快,否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。
10 出血的护理:
(1)尽量减少创伤性检查和治疗。
(2)静脉注射时,止血带不宜扎得过紧,力争一针见血,操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。
(3)保持鼻腔湿润,防止鼻出血。
重点评价:
1 神志状态是否改善。
2 外周灌注是否改善。
3 血压、脉搏等生命体征是否平稳。
4 尿量是否在正常范围内。
5 皮肤出血点是否减少。
6 血小板、凝血酶原时间值是否正常。
二、焦虑
相关因素:
1 出血。
2 病情重。
主要表现:
1 主诉紧张、担忧。
2 不能积极配合治疗和护理。
护理目标:
1 病人能讲述焦虑的原因及表现。
2 病人能运用有效的应对机制减轻焦虑。
护理措施:
1 提供一个安全舒适的环境,减少干扰。
2 及时向病人解释病情,解释时要合乎实际,减少病人的疑虑。
3 遵医嘱给予止血处理。
4 严密监测血压、脉搏、呼吸,每2小时1次。
5 护理操作时要准确、亲切、细心,以增强病人的信任感和安全感。
6 尽量限制病人与其他有严重焦虑情绪的患者接触。
7 指导病人放松技巧如深呼吸等。
重点评价:
1 病人情绪是否稳定。
2 病人能否积极配合治疗和护理。
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