肠瘘病人标准护理计划

　　肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、肠壁有不正常通道，有内瘘和外瘘之分。一般肠瘘指导肠外瘘，即任何原因引起的肠壁破损，致使肠内容物流出体表。它继发于手术、损伤、炎症、感染等。其临床症状有瘘口局部症状、内稳态失衡、营养缺乏、感染及多器官功能衰竭。其护理要点是围绕肠瘘引起的水电解质失衡、营养障碍及促进瘘口愈合而采取相应的护理措施以达到纠正内稳态失衡、控制感染、保护重要脏器功能的目的。常见护理问题包括：①局部皮肤完整性受损；②营养失调：低于机体需要量；③舒适的改变；④自理能力下降；⑤预感性悲哀。

 一、局部皮肤完整性受损

        相关因素：

        1 肠瘘病程长，卧床时间长。

        2 肠液或粪便刺激瘘口周围皮肤。

        3 机体营养状况差。

       主要表现：

        1 全身皮肤尤其是背部皮肤老化脱皮，背部骨隆突处受压皮肤发红，甚至破损。

        2 瘘口周围皮肤红润、糜烂。        

        护理目标：

        1 病人全身皮肤完整无损。

        2 瘘口周围皮肤清洁、干燥，恢复正常。        

        护理措施：

        1 准确评估、记录病肤损伤情况及主要危险因素。

        2 保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。

        3 定时协助病人变换，每2小时1次，一般不超过4小时，同时按摩骨隆突处。
       4 保持皮肤清洁、干燥、无异味，定时进行床上擦浴，每周2次，促进局部血运。

        5 正确使用便器、气圈、气垫等器具，减少对局部皮肤的摩擦。

        6 保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，瘘口液量少时，利用敷料加压包扎，每日及时更换渗湿敷料，观察瘘口周围及组织的情况，瘘口周围皮肤用氯化锌软膏保护；瘘口液量多时，行瘘口负压抽吸，用烧伤护架保护，以避免管腔和皮肤受压，冬天注意保暖，可装电热器。

        7 遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。

        重点评价：

        1 皮肤有无破损或破损范围、程度。

        2 采取皮肤护理措施的效果如何。        

        二、营养失调：低于机体需要量

        相关因素：

        1 营养大量丢失。

        2 肠道吸收面积减少或肠管旷置。

        3 长期的禁食、治疗，机体消耗增加。

       主要表现：

        1 瘘口经久不愈。

        2 皮肤干燥、脱屑，弹性下降。

        3 体重减轻，皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。

        4 机体蛋白含量低于正常。

        护理目标：

        1 病人营养状况改善，足以支持全身的基础代谢。

        2 病人体重增加，瘘口逐渐愈合。

        护理措施：

        1 营养支持，遵医嘱予以完全胃肠外营养，配制全营养混合液（即三升袋），或每天补充蛋白质、脂肪乳剂和氨基酸等。

        2 保证每天液体量按时输注，由于需长时间静脉注射，注意保护血管，从远端小静脉开始，必要时留置一次性套管针，减少对血管的损害。

      3 每天准确记录24小时造瘘口丢失的液体量，维持出入水量的平衡。

        4 遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白及蛋白食量等生化指标，随时对症处理。

        重点评价：

        1 病人的营养状况是否有所改善。

        2 病人体重是否增加。

        3 生化检测是否趋于正常。        

        三、舒适的改变

        相关因素：

        1 瘘口液对周围皮肤的刺激。

        2 长期卧床。

        3 留置瘘口引流。

        主要表现：

        1 病人表情痛苦，烦躁不安，依赖性增强。

        2 睡眠型态改变：难以入睡或失眠。

        护理目标：

        1 保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，尽量让病人感觉舒适。

        2 尽早促进肠瘘的愈合。

        护理措施：

        1 将病人安排在病员少、安静的病房，减少外界的不良刺激。

        2 协助病人采取较舒适的卧位，可用松软的枕头将腰背部垫起或经常变换。

        3 及时清理瘘口液，必要时行瘘口负压抽吸，避免肠液无控制流出或发出异味。
        4 如病情许可，尽量帮助病人进行肢体锻炼或早期下床活动，活动方法为病人先坐在床沿，足下置一短凳，待逐渐适应后，协助其在内进行走动，并逐步增加活动范围。

        5 遵医嘱适量使用镇静剂，增加病人睡眠休息时间，改善精神状态。

        6 给予病人极大的关心和耐心的护理。

        重点评价：

        1 病人舒适程度是否得到改善。

        2 舒适的影响因素是否减少或消除。

        四、自理能力下降

        相关因素：

        1 长期卧床。

        2 体力、耐力下降。

        3 瘘口负压抽吸的限制。

        主要表现：不能单独完成基本生活自理：沐浴或卫生、入厕、穿着或修饰。

        护理目标：

        1 卧床时期病人生活需要能够得到满足。

        2 病人发挥最佳的自理能力。

        护理措施：

        1 与病人讨论其自理能力下降的程度，明确哪些活动可自主完成，哪些需别人帮助完成。

        2 观察病人自理能力变化情况，制定可行的锻炼计划，帮助病人树立自信心，鼓励病人逐步自主完成生活自理。

        3 将病人所需物品放置于病人伸手可及处，帮助病人自理。

        4 协助病人完成基本生活自理：①协助病人洗头、庆上擦浴，每周1-2次；②落实完成晨晚间护理，包括洗漱、梳头、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒适的感觉；③及时提供便器， 做好便后清洁工作。

       重点评价：

        1病人基本生活需要能否得到保障。

        力有无提高。

        五、预感性悲哀

        相关因素：

        1 病程长。

        2 瘘口愈合慢，治疗效果不显著。

        3 无足够的家庭支持。

        主要表现：

        1 病人自诉缺乏自信心，对前途感到渺茫。

        2 对周围事物漠不关心。

        护理目标：帮助病人恢复自信，接受现实，积极配合治疗护理。

       护理措施：

        1 正确评估病人出现悲哀的原因，与病人共同制定和采取应对措施。

        2 向病人家属做好解释说服工作，使家庭给予病人极大的支持，让病人感觉温暖。

        3 将病室控制的点滴效果，如瘘口液量的减少，及时反馈给病人，让病人感到治疗的效果，增强自信心。

        4 将病人情绪上的细微改善给予及时的肯定和鼓励。

        5 保持瘘口周围清洁、干燥，使病人感觉舒适，不致产生沮丧情绪。

        6 及时倾倒和鼾引流瓶内的引流液，减少对病人的不良刺激。

        重点评价：

        1 病人情绪是否稳定。

        2 病人能否主动配合治疗、护理。