泌尿外科护理

　　⒈概述

　　泌尿系统由于解剖部位的特殊性，其损伤的发生率较其他脏器略少，如肾脏受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器的保护，膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般也不易受伤。泌尿系损伤的主要特点是血尿、尿外渗和排尿障碍，出血多时可引起休克。常合并有骨盆骨折等损伤，且容易并发感染，严重时可引起全身中毒。尿道损伤处理不当可产生尿道狭窄或尿道后遗症。

　　⑴肾损伤：肾损伤多发生在青壮年，20~40岁居多，男性占80.5%，左肾损伤较右侧为多，但双侧肾同时损伤很少。小儿肾损伤较为多见。凡腰腹部遭受直接暴力撞击，挤压或间接暴力，剧烈震荡都可引起肾脏的闭合性损伤。凡遭受锐器等贯穿性伤，为肾脏的开放性损伤。肾损伤程度差别很大，一般可分为四类：

　　①     肾挫伤。临床症状较轻，大多数病人属此类损伤。

　　②     肾部分裂伤。有明显血尿。

　　③     肾全层裂。有严重尿，并发生尿外渗和肾周围血肿，可能有休克。

　　④     肾蒂撕裂伤。有休克，病情最严重。

　　当临床发现病人外伤后有腰部疼痛，又伴血尿者可诊断为肾损伤。大多数肾损伤病人症状较轻，经非手术疗法可以痊愈。在观察肾损伤病人过程中如休克不济转，血尿加重，腰部肿块明显增大，应及时作手术治疗。

　　⑵膀胱损伤：膀胱位于骨盆腔内，一般不易受伤，但当膀胱充盈时，在外力作用下可引起开放或闭合性膀胱损伤，在进行妇产科或直肠癌手术时，如不慎也易损伤膀胱；在作内窥镜手术经尿道电切前列腺，电切膀胱肿瘤时，可能由于闭孔神经受刺激，内收肌强烈痉挛而引起膀胱穿孔。有时膀胱损伤病人因合并骨盆骨折要发生出血性休克，一般表现为骨盆部及下腹部疼痛和轻微血尿。在治疗上，首先应积极抗休克治疗。病人症状较轻可予留置导尿，膀胱破裂病情严重，须尽早施行手术，清除外渗尿液，修补膀胱，同时处理其它损伤器官。

　　⑶尿道损伤：泌尿系损伤中最为常见的是尿道损伤，尿道损伤可分尿道内伤和尿道外伤。尿道内伤大多是应用器械或排出异物（如结石）或由于误注某些化学药品所致。尿道外伤以骑跨伤为最多见，属前尿道损伤，其次为骨盆挤压伤引起的尿道损伤后，前者表现为尿道流血，排尿困难，后者则不能排尿。勉强排尿时，突然出现阴囊肿胀及疼痛。当血肿及尿外渗并发感染时，则可出现全身中毒症状。前尿道部分裂伤，应留置导尿7~10日，如不能插入导管，应作对端吻合术，后尿道断裂不易作时对端吻合时，可作尿道会师留置导尿术。尿道损伤晚期常发生尿道狭窄，应定期作尿道扩张术，必要时要经尿道切开或会切口切除狭窄部的疤痕组织，行端端吻合合并尿道瘘时应同时切除瘘道。

　　⒉护理

　　⑴泌尿系严重损伤：泌尿系损伤严重者常伴有出血、休克、感染等问题。护理时应注意：①严重损伤者应设特别护理记录，定时测定血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。

　　②绝对卧床休息，保暖，注意皮肤色泽及肢体温度，必要时给予休克卧位。

　　③定时检查尿液，尿常规检查每日2次，必要时留导尿管，观察血尿变化并记录每小时尿量。肉眼血尿消失后，可隔天作尿常规检查。

　　④定时作红细胞计数和血红蛋白、红细胞压积等检查，休克时测中心静脉压，以便及时了解失血状况。

　　⑤     血型交配、备血、建立静脉通路，按医嘱补充血容量，注意电解质平衡，输液量大者应警惕水肿及心力衰竭的出现。

　　⑥     按医嘱给升压药、止痛药、镇静药，注意上述药物副作用及配伍禁忌。

　　⑦     休克患者，在病情稳定后还应卧床休息3~4周为宜。

　　⑵肾损伤者应严密观察腰腹部压痛，肌肉痉挛及肿胀情况，伴外伤性血肿，尿外渗时要注意防止感染。

　　⑶膀胱损伤：密切观察有无出血及尿外渗情况，留置导尿管或膀胱造瘘管者，按常规护理，一般导尿管可留置10~12日，注意引流尿色改变，发现有血块时必须抽吸干净或用少量生理盐水冲洗，并报告医生。

　　⑷尿道损伤L尿道开放性损伤需行清创术，修补或吻合尿道，创口置引流条。有尿外渗者，应作广泛的切开引流，术后密切观察伤口出血及尿外渗情况，并常规护理留置导尿管及膀胱造瘘管，有时导尿管拔除后需定期进行尿道扩张术。如尿流变细，必要时，需长期定期进行尿道扩张术，必须劝导病人耐心坚持以免尿道狭窄复发和加重。

　　⑸严密观察潜在性损伤：泌尿系损伤常伴有其它脏器损伤的可能，应严密观察患者症状与体征的变化，随时作好抢救准备。配合医师作好各项实验室检查及X线检查，随时作好手术前准备工作。

　　⑹皮肤护理：保持床单清洁、平整、干燥，有尿失禁、尿外渗者更应做好皮肤护理，预防褥疮。

　　⑺预防感染护理：

　　①     按医嘱给予抗生素。

　　②     密切观察损伤伤口情况。

　　③     做好导尿管护理。严格无菌操作，加强尿道口清洁护理，每日2次用消毒液清洗尿道口及会，留置导尿管必须保持引流通畅，防止受压、扭曲，集尿袋每日更换，及时倾倒并记录尿量及色泽。

　　④     鼓励多饮水以利排尿，排尿增多也相应达到冲洗目的。

　　⑤     长期留置导尿要定期更换导尿管，必要时须作尿培养。

　　⑻心理护理：针对不同病员，用通俗易懂的语言，向病员解释泌尿系统损伤的有关常识，由于损伤大多突然发生，患者又缺乏思想准备，面对陌生的医疗环境，又承受疼痛不适，常产生焦虑，急躁情绪。护士应及时解决患者存在与潜在的护理问题，缓解疼痛，认真倾听病员主诉，及时给予精神支持，使产生信赖与安全感。护士在为病员做各项操作前如导尿、膀胱冲洗等均应向病员说明目的，操作过程，可能产生的不适，以及应注意事项，以取得合作，促使病员处于接受治疗最佳身心状态。带导尿管的病员出院时应指导对导尿管的自我护理并坚持定期随访，尤其对尿道损伤需作扩张者应按期进行，以免积重难返。