常见的脑器质性精神障碍护理

一、评估
采用交谈、观察、身体检查及查阅病历记录、诊断报告等方式，收集有关急性、慢性。
危重病人健康状况的主、客观资料。
1． 表现为意识障碍、注意力不集中、紧张综合征、痴呆状态或智能障碍、情感淡漠，以及兴奋不合作的病人；或躯体情况处于危重状态的病人。重点采用观察和身体检查方法，辅以和家属询问，但一定要查阅病历及有关检验报告记录。A 病人外貌、人卫生及生活自理情况；B 病人及步态；C意识清晰程度或处于意识障碍的哪一阶段；D 病人感觉和知觉情况，以及有无错觉、幻觉等；E 皮肤颜色、弹性，存在或潜在的破溃情况；F 呼吸速率、脉搏速率、血压情况；H 瞳孔反应、抓握力量；I 舌头是否居中，有无咬伤，有无作呕反射或呕吐；J 既往饮食习惯及目前进食情况；K 有无尿潴留，肠鸣音减弱或腹胀及大小便排泄情况；L 肌张力、关节活动度，活动增加或减少及有无异常行为表现；M 语言、非语言理解和表达能力，是否具有与往沟通能力；N 记忆、分析、判断及计算能力，有无妄想等；目有无情绪抑郁或焦虑等；O 人格改变表现；P 药物副作用表现。
2．慢性脑病综合征 意识清晰，病情较轻或好转、恢复期且合作的病人，除在第（一）中所述内容之外，还可与病谈，从病人主诉中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面健康情况。
二、诊断、计划、实施、评价
（一）有受伤的危险
1．危险因素 ①病理生理方面的有，病人处于意识障碍状态；严重的智能障碍状态；癫痫发作状态；幻觉、妄想及兴奋不安；肢体活动或躯体移动障碍等。②成熟度方面，如老年期病人与感觉减退、运动退化有关。③情境方面，不熟悉的环境、生活方式的改变；提供照顾的物理环境不合适、照顾者没有经验等。
2．预期目标 病人能够减少或不发生外伤的危险；表现在照顾者看护或协助下很少有外伤发生。
3．护理措施 ①评估病人可能受伤的危险因素。②减少或防止危险因素发生：为意识障碍、智能障碍和癫痫发作病人特别是较重者安排专人护理，或指导协助照顾者做好病人的安全护理。因幻觉、妄想而兴奋不安的病人除按兴奋病人护理常规护理病人之外，还应针对病人具体情况制定护理计划。做好肢体活动障碍、躯体移动障碍病人的生活护理，及时协助其进行必要的或病人所需的活动。注意使病人远离或隔离开有暴力行为可能的其他病人方及时改建环境中有危险因素的设备。③健康教育和指导预防病人外伤的发生：告诉慢性脑病综合征或病情较轻的病人，避免与兴奋病人处于较近的环境中。向病人介绍如何适应老年期肢体功能衰退以及肢体后遗功能障碍，使病人掌握合理的活动程度。帮助病人尽快熟悉环境和适应病后所需的生活方式。④监测病人意识障碍的出现及动态发展情况；监测癫痫病人发作发生或持续状态时的病情变化；监测病人因智能障碍而产生的判断、分析能力缺陷情况，特别是中、重度痴呆病人。
4．评价 在实施上述护理措施后，病人未能减少或增加外伤时，需再次评估危险因素及修定护理措施。如危险因素仍存在，护理诊断和措施继续维持。
（二）营并失调低于机体需要量
1．相关因素①病理生理方面有，一机体摄取营养能力障碍，如肠道吸收障碍；机体摄取食物困难如脑血管意外病人；因咀嚼或吞咽困难、不思饮食、获取食物困难的病人。②情境方面：缺乏营养知识、不了解食物的营养成分；情绪紧张、心情抑郁而厌食；有偏食习惯或与个人宗教信仰、种族饮食型态有关。③年龄因素如老年人因缺齿、味觉改变或得不到所需食物等。
2．预期目标 病人将能从口摄入足够的营养，或增加摄入营养物的品种和数量；病人表现为在得到治疗、护理帮助后，按时获得食物。
3．护理措施 ①评估相关因素：如牙齿疾病、嗅觉或味觉的改变、疲劳、疼痛、痛苦或不愉快的心情等不良刺激；不能获得足够营养的各种原因。②尽可能减少或排除发病及诱发因素：喂食吞咽困难病人前，仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射、能否吞咽唾液。备好吸引装置，病人采取坐姿，从小量食物开始，并在继续喂食之前检查病人口腔是否已排空。注意将干的食物浸透使之变软后再食用。帮助病人进食前使之获得休息，防止产生不愉快事件。③一般性护理措施：做好进食前后病人口腔卫生；鼓励病人与其他人共餐，提供愉快、舒适、优美的进餐环境；允许病人选择个人嗜好食物，帮助代购或准备食物；进食后让病人坐姿10～15分钟。对于不能进食或不宜进食的病人，采用鼻饲或其他途径保证摄入足够营养。治疗处于影响营养摄入的相关疾病。④健康教育和指导：告诉病人及照顾者人体所需营养的品种和数量，在进食和喂食方面的注意事项。让病人知道发病因素及有关治疗处理方法。
4．评价 通过护理措施后，病人不能得到足够营养时，则需再评估相关因素和修定护理措施。
（三）吞咽障碍
1．相关因素 神经肌肉受损，如没有恶心反射或降低、与咀嚼有关的肌肉力量减弱。面部麻痹而感知受损、疲乏、意识障碍、抗精神病药物副作用等。
2．预期目标 病人能够在进食和饮水后，表现为不发生误吸和噎食的危险。有些病人能叙述进食、吸水时注意事项。
3．护理措施 ①评估病人运送液体或固体从口到胃的能力降低情况；评估相关因素。
②去除因吞咽障碍发生误吸的机会。意识障碍、吞咽反射和呕吐反射减弱的病人，暂不从口进食、饮水。③一般护理措施：监测病人吞咽反射情况；注意防止病人口咽分泌物吸入气管或支气管的危险；为刚刚消除吞咽障碍及吞咽障碍较轻的病人喂食时，仍应注意少量慢速进行。④健康教育和指导：告诉病人进食、饮水的注意事项；指导照顾者为病人喂食的操作要
领。
4．评价 通过上述护理措施，病人进食、饮水后仍发生误吸、噎食或呛咳现象时，则应重新评估相关因素，修定护理措施。
（四）急性意识障碍
1．相关因素： ①结构性因素；脑血管梗塞、颅脑损伤、颅内肿瘤等。②感染性因素：脑炎。③癫痫。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有来源于环境或人际关系的不良刺激，可引起或加重意识障碍程度。
2．预期目标 病人能够保持良好的意识水平，表现为意识清楚或意识障碍无进一步加重。
3．护理措施 ①评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关疾病的病情情况。同时报告医生和记录。②安全护理措施：增设床档，降低床的高度；必要时约束病人于床上或限制病人活动范围，或设专人陪护。③一般护理措施：除昏迷状态病人外，需向病人介绍环境，且在改变病人居室及房内布局时，或行操作前做详细解释，以减轻病人焦虑或恐惧，并争取病人合作。可使用日历、钟表帮助病人恢复时间定向力；为病人提供他熟悉的相片等物品，帮助病人恢复记忆力。鼓励病人表达自己的想法和要求。保证病人足够的休息和睡眠，以利病情恢复防止加重意识障碍程度。其他按昏迷病人护理常规或意识障碍护理常规护理。④病人及家属健康教育：指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧；鼓励家属表达想法和要求。
4．评价 病人意识水平没有提高或意识障碍程度加重时，需再次评估其相关因素和修定护理措施。并应特别注意监测病人意识水平的动态变化及相关疾病病情。随时与医生联系，同时配合医生为病人进行检查、治疗和抢救等。
5．慢性意识障碍，为不可逆的、长期存在的或表现为进行性的认知受损。其特征是对周围环境刺激的理解能力下降，思维过程能力减退，而表现记忆力、定向力和行为的紊乱。多见于多发性脑梗塞痴呆症、脑血管意外、颅脑外伤的病人。可根据病人具体情况参照急性意识障碍、兴奋病人的护理措施等。
6．许多意识障碍病人，特别是老年意识障碍病人．其意识障碍水平表现为波动性。当病人接受任何刺激之后，其兴奋递质传导神经冲动至大脑，因大脑处于兴奋状态．可使病人表现力谵妄状态。反之，由于保证谵妄病人休息、睡眠及保护性护理．可使病人意识水平提高。谵妄病人的死亡率和严生并发症的可能性较大。要求护理计划的周密性和可行性极强。
7．脑器质性疾病所致精神障碍病人出现意识障碍者居多．且多在急性阶段．为急性脑病综合征主要症状之一。尤其是散发性脑炎病人，有报道 90％病人首发症状为意识障碍。
（五）有自杀的危险
1．危险因素①心理方面的：病人处于抑郁状态时．情绪悲伤、产生轻个观念：因生病导致生活、社会机能障碍而自我贬低。②情境方面的；因支持系统不足而情感隔离或孤单。特别是家庭成员不能满足其躯体、精神需要，甚或有虐待暴力存在．病人无安全感或自我生存危机。
2．预期目标 病人能够自诉与其情感状态有关的感受；确认产生自杀观念及其行为的后果。或表现为接受护理人员或照顾者的护理帮助与支持。家庭成员能够正确评价病人所需帮助并给予关心和支持。
3．护理措施 ①评估病人有无自杀观念，以及自杀观念的频度和强度。②减少或去除危险因素：积极配合医生治疗．改善病人情绪；主动关心病人困难及时给予护理帮助。③安全护理措施：除按防自杀病人护理之外，着重做好心理护理。④健康教育和指导：告诉病人及家属与其危险因素有关的疾病和情境方面知识。指导病人如何正确认识和对待疾病．着重在树立战胜疾病的信心；或在心理和行为上如何适应疾病等。还应告诉照顾者，病人有自杀观念时的表现以及预防自杀的护理注意事项等。
4．评价 在病人接受护理措施后，自杀观念没有减轻或愈加严重，或萌发自杀行为时，则应重新评估护理诊断和危险因素，修定护理措施。
（六）有暴力行为的危险
1．危险因素 ①病理生理方面的：身体不适、睡眠/休息型态改变。②心理方面的：感知觉障碍；对挫折（如疼痛等）的耐受力下降；极度焦虑、惊恐或应激状态、愤怒反应或兴奋状态；受威胁感或人际关系界限模糊等。
2．预期目标 照顾者和周围人不发生受伤、病人所处环境不受破坏。
3．护理措施 ①评估可能导致病人暴力行为发展的认知、情感和身体因素。如感知觉的改变、判断错误和妄想等精神症状；身体不适及对挫折无应对能力；表现自卑、兴奋过度及不合作等。②评估病人有暴力行为倾向的表情、；说话具有敌意或威胁性，被步、易激动、狂怒时运动量增大的行为表现；明显的挑衅动作或怀疑他人等。③安全护理措施：按兴奋病人护理常规护理，除适当限制病人活动范围外，应提供减少感知觉刺激的、较宽敞的活动空间环境。④一般护理措施：尽量满足病人的合理需要，为病人安排适宜的娱乐活动、作业劳动。做好病人个人卫生、饮食、睡眠等护理。⑤健康教育和指导：告诉病人及照顾者与病人暴力行为发展的有关因素；鼓励病人表达不适及提出要求。若可能，告诉病人暴力行为的后果，并教给病人如何努力克制暴力行为发生。
评价：病人经护理措施后仍不减少暴力行为的意向或出现暴力行为时，重新评估护理诊断和危险因素，并修改护理措施。
（七）不合作
1．相关因素 ①心理方面的：否认疾病；分析、理解和判断能力障碍；病人或家属对治疗缺乏信心。②情境方面的：缺乏有关知识；病人与照顾者关系不好、对提供照顾或对环
境不满意。
2．预期目标：病人表现合作，并能理解不合作的后果。或病人能够在鼓励和提醒下勉强接受治疗和护理；或病人表现不再拒绝治疗和护理。
3．护理措施 ①评估病人不合作的相关因素：除外因痴呆状态病人的分析、理解和判断能力障碍之外，其他因素如病人或家属缺乏对治疗的信心和有关知识；病人与照顾者关系欠佳，对提供的治疗、照顾和环境不满意等。均对制定护理措施极有意义。③尽量减少或去除病人不合作的相关因素：应重视对病人的健康教育，建立治疗性人际关系及提高对病人的治疗、护理及管理水平等。③护理措施：为智能障碍如分析、理解、判断困难而导致不合作的病人治疗护理时，应耐心给予解释和鼓励，防止批评指责病人。注意观察以各种方式表达对照顾和环境不满或有意见的病人，还应及时向他们收集反映，并努力改进工作。满足病人合理要求，并做到主动关心、接近病人，争得病人合作。④健康教育和指导：教给病人或照顾者有关疾病、治疗及护理方面的知识；指出不合作将给病人健康产生的不良后果。鼓励病人及照顾者表达想法和要求。
4．评价 经上述护理措施后，病人或家属不合作情况无改善或情况严重时，需再次评估相关因素或修定护理措施。
（八）睡眠型态素乱
1．相关因素 ①病理生理因素：疼痛、不舒适；神经系统疾病；肠道和膀胱的排泄问题，如腹泻、便秘；大小便失禁；尿潴留、排尿困难、尿濒等。②心理方面因素：焦虑、恐惧，兴奋，抑郁等；③与治疗有关的因素：精神安定药、镇静药、；抗抑郁药；降压药等，可影响睡眠规律，白天服药可造成夜间睡眠不好。④情境性因素：病人缺乏运动或活动过多，白天睡眠过多；生活方式或环境改变；过多的或不适当的刺激。
2．预期目标：病人能够得到充足的睡眠，或睡眠量有增加，表现精神面貌较好。且病人能叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。或能接受照顾者的提醒及对其睡眠的护理。
3．护理措施 ①评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。②评估病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠时数。③尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。④心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。⑤健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道成年人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等。
4．评价 经上述护理措施后，病人睡眠型态紊乱未见减轻或加严重时，需重新评估相关因素及修定护理措施。
（九）进食／沐浴、卫生／穿着、修饰／入厕自理缺陷
1．相关因素 ①病理生理的因素、意识障碍；神经、肌肉或骨路功能障碍；部分或全部瘫痪；体力不支或疼痛不适等。②心理方面因素：焦虑、抑郁，认知障碍；生活技能障碍；缺乏动力。③与治疗有关的因素：如输液、睡眠治疗等。④年龄因素：老年人与视力和运动能力下降有关。
2．预期目标：①病人表现对进食有兴趣，或自己进食能力有增长（包括应对进食困难和使用辅助设备）；或能够接受照顾者对其喂食的帮助。②病人能完成自己洗澡和保持身体的清洁（包括使用辅助设备）；或能在照顾者协助下完成自己洗澡和保持身体的清洁（包括自己完成一部分）；或能接受照顾者为其洗澡和保持身体的清洁。③病人表现对穿衣修饰的兴趣增加，并显示穿衣修饰能力提高（包括能应对穿衣困难、主动请人帮助、练习使用辅助设备的能力）；或能在照顾者指导协助下完成部分穿衣修饰；或能接受照顾者为其穿衣修饰。④病人表现入厕能力增加（包括应对入厕的困难和有能力使用辅助设备）；或能在照顾者协助下主动配合入厕；或被动接受照顾者对其入厕的帮助。⑤病人将不出现因生活自理缺陷而发生的护理事故。
3．护理措施 ①评估病人自理缺陷的具体相关因素，除意识障碍和痴呆状态病人全部或部分丧失生活自理能力外，其他病理生理、心理、与治疗和年龄有关的因素，均对制定护理措施十分有意义。③尽量减少或去除与自理能力缺陷的相关因素，如治疗相关的疾病，患肢康复训练、生活技能训练等。③对全部生活需要帮助病人的护理：需有详细的护理计划（包括皮肤、口腔、头发及胡须、指甲及趾甲；饮食排泄、睡眠及休息护理内容）。意识障
碍病人护理可参见急性意识障碍护理诊断中内容。处于痴呆状态病人，因其智力缺损常表现对护理不合作，可参见不合作护理诊断中内容。照顾者为痴呆状态病人进行生活护理时，注
意耐心解释和详细指导，目的在于取得病人合作或对学习自理技能的兴趣。要善于发现和珍惜病人所残留自理能力和重新获得的自理能力。在护理病人时，做到凡是病人能独立进行的或在别人协助下能进行的自理技能，鼓励病人进行或练习进行，而不包办代替。同时对病人给予及时的肯定和表扬。当病人自理活动失败或进步不明显时，不应指责病人或流露出没有信心，防止伤害病人自尊与学习的信心。同时表示理解病人因理解、记忆等原因而出现的学习自理活动困难。对因依赖性强而不进行自理的病人，应做好心理护理，在进行充分的解释与鼓励后，请其参与制定护理计划，并对他提出具体要求。④健康教育和指导：①向病人和
照顾者说明营养、个人清洁卫生的重要性。②教给病人及照顾者进食、喂食，洗澡及个人清洁，入厕及卫生的技能及注意事项。③向病人及照顾者说明保持和获得自理能力与生活质量及满足个人心理需要的关系。④教给病人及照顾者使用辅助设备的方法。
4．评价 病人经上述护理措施后，表现自理能力增加或减低，均需再评估相关因素及修定护理措施。
（十）脑器质性精神障碍病人的常见症状
A 有感染的危险；B有体温改变的危险，C 有皮肤受损的危险、D 躯体移动障碍、E 有活动无耐力的可能、F 娱乐活动缺乏、G 有废用综合征的危险、H 有照顾者角色困难的可能、I 知识缺乏、J 语言沟通障碍、K 焦虑、L 适应能力下降等诊断，在常见脑器质性精神障碍病人中也常见。

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