产程中脐带绕颈护理方法的探讨

　　［摘要］  目的  通过对产程中脐带绕颈护理方法的探讨，论证加强产程监护与及时正确处理，可以降低由于脐带绕颈而增加的剖宫产率及胎儿窘迫发生率。方法  收集脐带绕颈初产妇28例为A组，抽取同期分娩无脐带绕颈初产妇28例为B组，对两组间分娩方式、胎儿宫内状况、新生儿情况、产程监护与护理方法及产程进展进行回顾性对比分析。结果  阴道分娩率：A组82.1％，B组92.9％；剖宫产率：A组10.7％，B组3.6％；胎儿窘迫发生率：A组25.0％，B组14.3％；一、二、三产程所需平均时间：A组分别为6.4 h、48.0 min、7.4 min，B组分别为6.6 h、36.8 min、6.7 min。阴道分娩率、剖宫产率、胎儿窘迫发生率、第一和第三产程所需时间，两组分析对比差异均无显著性（P＞0.05）；第二产程时间两组比较差异有显著性（P＜0.05）。采取产程干预措施的比例分别是：A组73%，B组43%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。A、B两组无新生儿窒息发生。结论  单纯胎儿脐带绕颈1周甚至2周的产妇，产时严密观察与及时正确护理可以阴道分娩，并可减少由于脐带绕颈对母儿造成的不良影响。

    ［关键词］  脐带绕颈；产程监护；护理方法

      脐带绕颈是产程中造成急性胎儿窘迫的重要因素之一［1］，严重时可引起新生儿窒息，甚至围产儿死亡，及时剖宫产可保障母婴安全。近年来，脐带绕颈作为剖宫产指征有逐渐扩展趋势，我们收集产后诊断单纯脐带绕颈单胎头位初产妇资料28例（除有脐带绕颈外无任何其他合并症与并发症者，我们称单纯脐带绕颈），与同期分娩无脐带绕颈28例正常产妇资料进行对比分析，探讨脐带绕颈产妇采取阴道分娩与母婴预后之间的关系。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料 

    我院2005年1月~2006年12月间，住院产妇分娩总数为360例，产后诊断脐带绕颈65例，脐带绕颈发生率18.0％。其中62例为产前诊断脐带绕颈，产前诊断率95.4%。从65例脐带绕颈病例中排除其他产科并发症者，剩余的单纯脐带绕颈者28例作为分析对象，即A组。其中绕颈1周者20例，绕颈2周者6例，绕颈3周者2例。同期分娩无脐带绕颈的正常产妇86例，采用单纯随机抽取28例作为对照，即B组。两组均为单胎头位初产妇，产妇年龄21～31岁；孕龄37～42周，分娩的新生儿体重2500～3950 g，平均值：A组3257.8 g， B组 3211.2 g；脐带长度，A组32～65 cm，B组30～64cm，两组平均值分别为53.7 cm和52.9 cm。两组产妇平均身高、体重差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  方法  采用回顾性病历分析的方法：对两组的分娩方式、胎儿宫内状况、产程进展、产程监护与护理方法及新生儿评分进行组间比较。

    1.3  诊断标准  脐带绕颈：胎头娩出后肉眼所见脐带环绕在胎儿颈部1周、2周或3周以上者。胎儿窘迫判定标准：（1）持续胎心监测胎心率＞160次/min或胎心率＜120次/min改变产妇为侧卧位后持续≥5~10 min；出现胎心晚期减速、变异减速和（或）基线缺乏变异。（2）羊水胎粪污染，破膜后肉眼所见羊水混浊Ⅱ度以上［1］。新生儿评分标准：按Apgar评分方法，取新生儿出生后1 min及5 min Apgar评分，≤7分为新生儿窒息。

    1.4  统计学方法  计量资料分析采用两样本均数比较的t

    检验；计数资料分析采用两样本率及多组构成比比较的χ2检验。

    2  结果

    2.1  分娩方式  A组阴道分娩23例，其中胎头吸引协助分娩2例，1例因第二产程胎心出现可变减速，1例因产力欠佳第二产程超过1 h而行胎头吸引术。剖宫产3例，其中脐带绕颈1周1例，2周2例。B组阴道分娩26例，剖宫产2例，因继发性宫缩乏力，活跃期停滞，羊水Ⅱ度污染。两组分娩方式比较差异无显著性（χ2=3.33，P＞0.05），见表1。表1  两组分娩方式比较  例（略）

    2.2  胎儿宫内窘迫发生率  两组胎儿宫内窘迫的发生率比较差异无显著性（χ2＝2.99，P＞0.05），见表2。表2  两组胎儿宫内状况比较  （略）

    2.3  两组新生儿情况 

    两组新生儿出生1 min Apgar评分均≥8分；5 min Apgar评分均≥9分。两组无新生儿窒息发生。

    2.4  两组产程时间比较  两组产妇产程所用时间：第一产程和第三产程两组比较差异无显著性（第一产程t=0.21，P＞0.05；第三产程t=1.25，P＞0.05）。第二产程两组所用的平均时间：A组47 min，B组36.9 min，两组比较差异有显著性（t=2.1，P＜0.05），见表3。 表3  两组产程进展情况  （略）注：※例数中各组均减去剖宫产数

    2.5  两组产时采取干预措施比较  对两组阴道分娩的产妇，采取产程干预措施的比例分别是：A组74%（17/23），B组42%（11/26），两组比较差异有非常显著性（χ2＝10.01，P＜0.01）。

    3  讨论

    3.1  脐带绕颈与分娩方式  随着医学诊断技术的发展，脐带绕颈产前诊断率提高，脐带绕颈导致的剖宫产率明显上升。剖宫产在处理难产和某些孕产期并发症时对保障母婴安全确实有很大帮助，然而与阴道分娩相比剖宫产有创伤大、出血多等并发症［2］。如何合理应用剖宫产，适当降低剖宫产率已成为当今世界各国关注的问题［3］。脐带绕颈周数多、过紧者，临产后影响胎先露下降，致产程延长和停滞；而每次宫缩直接造成脐带受压和牵拉，引起脐血流不同程度受阻，使胎儿脑组织缺血缺氧，易形成急性胎儿宫内窘迫［2］，使剖宫产率提高。从两组资料中可以看出，产妇阴道分娩率：A组84.5％，B组93.1％。剖宫产率：A组15.5％，B组6.9％。两组剖宫产率之间差异无显著性（χ2＝3.33，P＞0.05）。分析两组剖宫产病历发现，两组各只有1例有明确手术指征，两组其余剖宫产病例均为产妇及家属要求所致。A、B两组无新生儿窒息发生，两组胎儿窘迫的发生率为25.0％比14.3％，组间比较差异无显著性（P＞0.05）。本研究中两组剖宫产率及围产儿结局差异无显著性，考虑影响因素：（1）与产程中严密观察与及时正确护理方法有关；（2）与选择病例时已排除有合并症及其他并发症者有关；（3）与样本量较小有关。有待于进一步研究。但从中提示：单纯脐带绕颈1周甚至2周的产妇，在严密产程监护和正确的护理方法下可以阴道分娩。　

    3.2  脐带绕颈与产程干预  结果显示：A组阴道分娩的第二产程平均时间长于B组，但尚在正常时限内；而A组产程干预率明显高于B组，两组均无新生儿窒息发生。从而提示：对脐带绕颈产妇产时实施严密监护与正确护理方法，及早发现问题，为医生适宜的产科处理及早提供依据，以便及时采取正确的干预措施，可减少乃至避免因脐带绕颈给母婴带来的不良影响。

    3.3  产程中脐带绕颈的护理方法  分析资料显示，脐带绕颈影响第二产程进展，产妇宫缩乏力、持续性枕横位及胎心、羊水的变化也多出现在第二产程。考虑与脐带绕颈致脐带相对过短，第二产程中脐带牵拉作用影响胎先露随宫缩而下降及胎头进一步俯屈和内旋转，脐带受压血流受阻导致胎儿宫内缺氧等有关。所以，产妇临产后首先做入室试验，密切观察产程和先露下降情况，动态监测胎心率和羊水性状。包括：（1）产程中出现胎心率＞160次/min或＜120次/min或羊水混浊≤Ⅱ度，如无头盆不称，在密切监护胎心变化的同时采取改变产妇、吸氧等，改善胎儿宫内状况；（2）在有效宫缩条件下保证产程进展，如适时进行人工破膜、宫颈封闭术等；（3）进入活跃期后，宫缩间歇不得低于3 min，持续时间以50 s为宜。达不到此标准时，在专人守护下用低浓度催产素静脉滴注控制有效宫缩。（4）若宫口开全1 h、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm、无产道梗阻，应尽快阴道助产结束分娩。尤其是第二产程，应用胎心监护仪持续胎心监护，助产士守护在产妇身边，仔细观察胎心率与宫缩的反应情况。遇有胎心率减速后恢复迟缓或减速后胎心率基线未恢复到原有水平，基线变异消失，出现U型、W型变异减速，这些都提示脐带受压所致引起胎儿缺氧的可能［3］，要高度引起重视；此外，羊水浑浊Ⅱ度以上，胎动过频、减少、减弱也是胎儿宫内缺氧征象。出现上述异常情况，应即刻予产妇卧位，吸氧，报告医生及时选择适宜的分娩方式，使胎儿在重要器官尚未遭受损害时娩出；同时作好新生儿复苏准备，尤其注意解决好新生儿的第一口呼吸，避免发生新生儿窒息。

    产妇精神紧张、烦躁、饥饿，使耗氧量增加，胎儿易发生宫内窘迫。此时要加强产妇的心理护理，消除其紧张、焦虑情绪，提高其身心适应能力，从而能更好地应对分娩的压力，增强其分娩的信心，保证母婴安全。

    ［参考文献］

    1  乐杰.妇产科学,第4版.北京：人民卫生出版社，1998，217.

    2  王若揩，李法开，刘长清.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1998，368-369.

    3  曾蔚越.全国妇产科第10届专题学术会会议纪要（产科部分）.中国实用妇产科杂志，1999，15：3-4

    作者单位： 101200 北京，北京市平谷区中医院妇产科