现代急救护理概念

　　急救护理学是研究各种急性病、急性创伤、慢性病急性发作及急、危重病人抢救护理的一门新专业。随着急救医学的发展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范畴也日益扩大，内容也更加丰富。
　　1　急救护理学的发展

　　现代急救护理学起源于19世纪南丁格尔年代。20世纪50年代初，世界上最早出现了用于监护呼吸衰竭病人的监护病房。60年代起，急救护理技术进入了有抢救设备配合的阶段。70年代起形成了急救医疗体系，重视现场急救、急救护理教育，并建立了网络系统。我国早在50年代，医院各病房就普遍将重危病人集中在重危病房，进行观察、护理。70年代成立了心脏监护病房。80年代各医院相继成立急救中心，同时还开展了急诊护理培训班。

　　2　急诊医疗体系(EMSS)

　　完整的EMSS包括：①完善的通讯指挥系统；②现场急救；③有监测和急救装置的运输工具；④高水平急诊服务；⑤强化治疗(加强监护病房ICU)。这一体系的建立和健全，对急救工作的提高起了很大作用，特别在灾害性事件中，急诊医疗体系更是体现出它的价值。　
　　
　　3　现场急救

　　3.1　现场急救的内容。指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，不论在厂矿、农村、事故现场或家庭等，包括在所有出事地点对患者进行的初步急救。首先应保证患者维持有效的循环和呼吸功能，视病(伤)情和条件采取输液、止痛、包扎、固定、解毒等救治措施，然后通过各种通讯联络工具，向救护站或医院呼救，在转运途中连续监护并作必要的治疗护理，为患者争取最初的抢救时机。

　　3.2　现场救护的原则。包括：①迅速到达现场；②使患者尽快脱离险区；③生命支持(即“先救命，再救伤”)；④安全转送；⑤保留离断的肢体或器官；⑥加强途中监护并记录。

　　3.3　院前急救需解决的问题。包括以下内容：①快速评价危重伤员；②找出威胁生命的创伤并处理；③必要时行心肺复苏；④处理休克与缺氧；⑤迅速运送至合适医院。

　　4　预检分诊

　　根据病人的主诉及症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊。

　　4.1　分诊技巧。可运用SOAP程序来进行：①主述(S）；②观察(O）；③估计(A）；④计划(P）。

　　4.2　创伤评估方法。种类很多，其中最简单的一种是CRAMS评分法，包括循环(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen）、运动(Motor)、语言(Speech)每项各2分，总分为10分，如果得分≤8分为重度创伤，得分≥9分为轻度创伤。

　　4.3　评估顺序。包括创伤和非创伤患者的评估顺序。

　　对创伤患者首先进行初步评估，包括：A颈部制动和气道维持；B检查呼吸和通气；C检查循环；D神经系统状况—意识水平；E暴露和环境控制。在初步处理后进行再次评估(进一步评估)：A询问病史和损伤机制；B头面部评估：有无出血、脑脊液漏、挫伤程度、防止颅内高压；C颈部评估：有无压痛、畸形、肿胀、气管移位，必要时予以颈托固定、制动；D胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形、肿胀、血气胸表现，可予以加压包扎固定、胸膜腔穿刺或闭式引流减压；E腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音，肠鸣音是否消失，判断有无出血、穿孔；F骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；G四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感，否则予夹板固定。以上评估应在1～2min内完成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。

　　非创伤评估顺序：A接诊；B护理体检，即用护理观察方法(看、问、闻、摸)来分析病人的主诉，了解其症状和体征，注意鉴别，明确病因，积极抢救。

　　4.4　分诊时病情的初步分级。根据病情严重程度分Ⅲ级：Ⅰ级急危症，Ⅱ级急重症，Ⅲ级普通急诊。

　　5　抢救措施

　　根据所获症状及体征迅速做出诊断及处理，原则是“先救命，再救伤”。

　　5.1　安置。对轻症或中重度病人在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。

　　5.2　畅通呼吸道。观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：①仰头举颌法；②仰头抬颈法；③仰头举颏法。

　　5.3　维护呼吸功能。观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难、三凹征，检查局部有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度(SpO２)监测。

　　5.4　建立有效循环。观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持，必要时剖胸直接心脏按压。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，按病情采取扩容、纠酸等对症治疗，做好交叉配血，积极查找病因或出血来源，要注意控制严重的外出血。

　　5.5　简单的神经系统检查。观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无肢体活动。

　　5.6　彻底暴露患者。在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查与伤情评价。

　　5.7　护理要点。按医嘱及时做好标本采集和送检，密切观察血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等生命体征的变化，并及时准确地完成护理记录。

　　6　效果评价

　　每5～15min评估一次，判断心肺功能、全身情况是否好转，若有变化，立即作相应处理。

　　7　危重病的监测

　　7.1　危重病的监测目的。是对生命危急但有可能挽救的重症病人，在初步急救处理后，对其进行集中的、全身的加强治疗和护理，从而挽救其生命，提高救治水平。

　　7.2　危重病监测内容。1)体温监测：发热程度，热型，肛温与腋温的对比。2)心血管功能监测：心脏电话动态监测，循环功能监测(心率和血压、中心静脉压、肺动脉楔压、心排量等血流动力学指标)。3)呼吸功能监测：异常呼吸形式，呼吸衰竭类型，动脉血气和SpO２监测，肺功能状态。4)肾功能监测：包括血尿肌酐、尿素氮，尿比重，尿酸碱度，尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，每小时及24小时尿量监测等。5)神经系统监测：包括意识状态、瞳孔大小及对光反应、CT或MR、脑电图及颅内压的监测。6)血液系统监测：红细胞、白细胞、血小板、凝血因子的监测。7)肝功能监测：血胆红素、白蛋白、球蛋白、酶学等。8)胃肠系统监测：大便潜血及胃液pH、胃粘膜内pH(pHi)测定。9)细菌学监测：各种可能感染部位的细菌学检查。

　　8　急救组织管理

　　8.1　完善急诊网络，成立急救点、抢救小组，各成员配合专门的呼叫系统，设立对内对外的通讯联系设施及一定规模的救护装备，统筹安排现场急救与伤员运送，及时联系院内急救成员及设备到位待命。

　　8.2　开放绿色通道，设立复苏抢救室。凡有生命危险的病人应进入绿色通道，各种抢救项目均应贴上显著的相应标志，一切手续由专职人员办理，实行一条龙服务。设立专门复苏室，所有抢救用品时刻处于应急状态，全部抢救仪器必须通上电源，只要打开总电源，便能正常运转，按省时、方便原则妥善定位放置。

　　8.3　抢救定位与抢救程序。分工明确，定位管理，其标准为：A气道管理；B心脏按压除颤，系统性全身检查；C建立静脉通道，心电监护，血压、血氧饱和度监测；D留置导尿，静脉给药，抢救记录；E有急救指挥者，同时各种抢救均应严格执行操作程序。

　　8.4　人员培训。组织安排业务学习，定期进行现场模拟急救培训，不定期抽查考核。

　　8.5　药品器械的配备。抢救药品专人管理、定位放置、定量贮存，随时检查补充。各种仪器定期检查维修，专人管理，处于完好待用状态。

　　9　急诊考核与评审

　　制定专门的急诊质量考核标准，每年进行气管插管、除颤、呼吸机应用和故障处理、心肺复苏、多发伤和心律失常处置的现场模拟考核。采取激励机制，分组对比进行评审。

　　10　急诊服务理念

　　“一切以病人为中心，以质量为核心”，以真诚的爱心提供高素质、高效率的服务，发扬团队协作精神，树立良好的窗口形象，改变以往服务理念，进行开放式服务。