难产的特殊处理

      分娩是一个复杂而奇妙的生理过程，在胎先露不断适应产道的过程中，难产随时都可能发生，有时难产的处理非常棘手，增加了产科医生的医疗风险。多数情况下需要兼顾母儿双方安全，有时胎儿死亡则须将母体的创伤降到最低程度。我们曾遇3例难产，其中横位2例，臀位1例，因处理思路、方法较独特，颇具临床实用价值，有供同道参考或借鉴之处，故综合报告并作简要讨论于后。

        1　病例资料

      例1，25y，G2P1，孕28w，因计划外妊娠要求引产，于1993年8月16日入院。17日5Pm，在常规无菌操作下行水囊引产术。1h30min后出现不规律宫缩，9Pm因宫缩过强而取出水囊，此时宫口开大5cm，遂行人工破膜。18日8Am产科检查：子宫呈硬块，宫口开全，肩右前位，羊水流尽，确诊为横位。立即给予子宫松弛剂（口服硫酸舒喘灵4.8mg，肌注杜冷丁100mg），30min后作后列处理：①取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺洞巾。②术者轻轻拉出胎儿左手交予助手，并令其缓缓用力向外及右下方牵拉，尽量降低胎颈；同时术者左手放于胎儿颈部作导引，并用力下压胎儿左肩。③术者右手持长弯剪刀，紧贴胎儿颈肩交界处分数次剪断胎颈，依次牵出胎体及胎头，胎盘、胎膜自然娩出。④检查软产道无裂伤，胎儿体重2100g，产后出血仅100ml。预防性应用抗生素3d，痊愈出院。

　　例2，24y，G3P0，孕40-3w，因下腹阵痛伴阴道流液2h，于1993年11月14日入院。检查：生命体征正常，一般情况好。胎位RSA，FHR正常，宫缩弱而不规律，胎膜已破，宫口开大7cm，胎儿左下肢已露出阴道，右下肢呈跪位状位于棘上1cm。于当天10Am宫口开全，静滴缩宫素1h，产程无进展。此时裸露的胎儿左下肢高度水肿、色青紫，立即行会阴侧切术并作后列处理：①试图拉出胎儿右下肢，因阻力大而被迫中止。②上推胎儿右足，试图使其以跪位状下降，未能成功；而单纯下拉左下肢时，因感阻力大，担心产伤而不敢盲目用力。③经过充分思考，约20min后，在尽量上推胎儿右足的同时下拉左下肢，顺利娩出一重3500g男婴，Apgar's评分：1min--7分，5min--10分。随访：小儿体格及智力均正常，其母亦健康。

　　例3，27y，G3P1，孕39+3w，因下腹阵痛12h，于1996年9月2日2Am入院。孕7个月时曾在外院做B超级查提示“横位”。查体：生命体征正常，腹部膨隆，腹壁肥厚，宫缩强，胎位触不清，与脐耻之间闻及正常胎心音。在严密消毒下经阴道检查：宫口开全，胎囊厚、平坐骨棘，先露部未触及。胸部正位X线摄片显示：胎儿头颅完整，脊柱呈弧形与骨盆轴交叉。确诊为：正常胎儿，横位。于当日3Am在硬外麻醉下行剖宫产术，切开子宫下段、破膜，羊水清，吸净羊水，见胎儿脊背呈“弓”状凸向切口处，虽术者伸手入宫内数次，试图旋转胎位，但均因宫缩过强，阻力大和担心产伤而中止。紧急情况下，将切口倒“T”型上延5cm，使胎儿呈“弓背”状徐徐娩出，娩出男婴苍白窒息，经抢救存活。检查新生儿无产伤，住院7d出院。随访：该儿体、智正常，其母亦健康。

      2　讨论

　　2.1  认真观察并合理处理产程中发生的任何细节问题　  如例1的水囊被取出时，助产人员若进行细致的产科检查，触清胎先露，而后请值班医生借助子宫松弛剂以手法矫正胎位后，再行人工破膜，并使胎头或胎臀入盆、固定，则忽略性肩先露的难产就可避免。

　　2.2  剖宫产术的合理运用　  剖宫产术是一种创伤性手术，对母体有一定危害性，手术本身亦有一定危险性，故需有一定的指征。B超在基层医院虽已普遍应用，但多数医院妇产科尚未配备，医院又未安排B超医生值急诊班，在这种情况下，对某些足月妊娠而孕期未知胎儿发育状况者，只行X线摄片了解胎儿情况，以指导产科临床的处理有误导可能，终不如B超检查能提示胎儿宫内环境的确切状况。因此建议，基层医院安排B超医生值急诊班。

　　2.3  分娩是一个十分复杂的过程，无论手术还是自然分娩，随时都可能遇到特殊情况或比较棘手的问题　  作为产科医生，必须保持清醒的头脑，针对母婴双方的具体情况，如母体并发症、胎心、胎位等，做出具体的分析，权衡利弊得失，最后以合理的、恰当的方案处理，尽量保证母婴安全。