残废者的性健康

　　传统的观念根本否认还会有性问题，医务工作者也曾竭力回避，但是，由于社会、政治方面的原因和性医学的进展，这一局面已经改变了。本文从多方面探讨了残废者性问题产生的背景，提出了对残废者性问题迸肯估计的方法，认为残废者尽管生理方面受到限制，感情方面的要求却有增无减，这正是残废者产生性问题的原因。因此，把医师、生理学家、社会工作者、已经康复的员、护士、谁询指导人员以及其他人员的知识和技能结合起来，组成一支训练有素的专业队伍，为残废者提供目的明确、容易接受和针对性强的咨询和治疗，努力改善残废者的生理地位，积极引导他们的感情要求，是处理残废者性问题的主要原则。

　　当然，应当清楚认识到，医务人员只能帮助们了解性并更好地作出性反应：那种企图通过咨询治疗而使残废者完全恢复性健康的天真想法和夸大性宣传，是不切实际的，应加以纠正．

　　大多数现代卫生机构在理论上都强调，要从整体功能的观点出发对病人进行处理。但是，实际上它们采用的方法往往仅顾及眼前的问题和局部的功能。这类理论和实际之间的矛盾在残废者的治疗方案中尤为明显。直到最近，对残废者的性问题，很大程度上仍只是注意到他们的生育功能，而对各类伤残者的感情问题和社会后果则不予考虑或极为忽视。这一局面的形成，部分是由于文化和社会方面的错误观点，即认为性就是年轻、力壮及体态魅力等。另外，由于这一领域研究课题较为单调，进展较为缓慢，也部分造成了卫生专业人员对此缺乏兴趣。即使他们对护理残废者有兴趣，卫生工作者也很快发现，没有任何生理学资料可供借鉴，甚至连令人满意的咨询指导方法也无处寻找。医生很少花费时间与残废病人谈论性问题，并且有时候对诊所中其他成员试图提出这种讨论也持消极态度。这些都意味着对这个课题比较好还是避而不谈，以免产生其他的问题或麻烦。

　　但是，现在这种观点已经开始改变了。由于社会方面的原因（越来越认识到性是所有人生来就有的权利，无论是年轻人或年老人，男人或女人，健康人或病人），政治方面的原因（青年一代残废者变得更为直率，组织得更好），以及由于对性问题的专业兴趣和了解日益增长，这些都有力地促进了这一转变。因此，性健康现已成为人们普遍关心和重视的一个问题。但是，应该很清楚地认识到，卫生保健人员并不能完全恢复残废者的性健康。他们除了有责任治疗机体或代谢方面的问题外，仅仅只能在帮助病人了解性以及设法使病人更好地作出性反应等问题上，起到依化促进的作用，并根据病情帮助病人作出性选择。

　　本文的目的是就残废者的性问题讨论一些总的原则，并以几种可能产生性问题的伤残者的背景材料为中心，讨论有关性问题的一般处理，同时着重讨论某些方法。并借助这些方法，使卫生保健人员可以对病人进行真正的整体功能处理，从面有益于病人的性健康。这种整体性处理十分重视性的情感和社会后果，同时也考虑了性功能的身体方面的因素。

一般处理

一、背景因素

　　首先，必须弄清楚愿为残废者的性问题提供咨询的人是否适宜担任这一角色。如果对性问题缺乏足够的专业知识，就反倒容易给残废者招致苦恼、误解或惊恐，因为残废者对自已性功能的改变特别敏感。应该认识到，在对性的理解上，残废者和医务人员之间有着根本的差别；同时，在收集性经历的方法上没有受过训练的人也可能对如何进行这项工作一无所知，感到无从着手，而且收集到的这种性经历本身谊不一定能真实地尽映病人的性问题。但是，在某些情况下，由于医务人员对性问题毫无所知，就不可能从专业角度上对性问题作有益的讨论。（例如，不能自由、坦率地讨论性问题，或者某些人所持的认为某些应受谴责的个人成见等）。如果医生想要端正他们自己对性的态度，且希望能与其他人就性的知识进行交流，那末他就应该参加在医院和大学里广为举行的有关性问题的研究活动。

　　康复医疗队伍的部分成员对残废病人的性咨询常常持反对态度。Cole列举了他所碰到的这样一些反对意见：

　　（１）性问题应该由别的一些可能更为合适的人去讨论，这样，病人的情感就不会受到伤害。

　　（２）性问题讨论是知识渊博的性医学专家的事情。

　　（３）对残废者进行康复治疗的目标是使其恢复良好的健康状况，而不必考虑其性问题。

　　（４）只有那些担任要职而且工作卓有成效的残废者才应考虑给予性方面的帮助，因为他们比其他残废者更为需要。

　　（５）性问题的讨论可能会冲淡和影响康复治疗的其他更为重要的内容。
　　这些意见反映了在性问题讨论中所遇到的困难，而且也表明，保健医务人员不愿意将性理解为临床护理的内容之一。

　　个人和专业工作者除了必须把性问题看成是康复治疗的一个合理内容外，医生们还应检查他们对残废者的态度问题，因为态度本身对搞好咨询起着至关重要的作用。由于保健医务人员常常有意回避残废者的性问题，致使性问题不能提出威被忽视。毫无疑问，这种回避态度反映了过去典型的极度轻视性教育的情况，同时也可能表明对残废者的权利所持的反对态度。他们专横地认为，残废者生活中的其他问题，如安全上下班，从床转移到轮椅车，衣着自理等是十分重要的，而性问题细是无足轻重的。某些善于向特殊的病人提供性咨询和其他帮助的专业工作者在扩大其专长范围时可能会有困难。例如，能得心应手地为脊髓损伤的病人服务的人，可能在处理盲人、膀胱纤维化的青少年或其他特殊的病人时束手无策。内行人知道人们有不同的专业才能和嗜好：面外行者或者是因为不懂，或是同情心太盛，或是因为出于不现实的希望以及其他种种原因，常常企图给不同的病人以内容相同的帮助。

　　必须认识到，个人的偏见和偏爱也可以影响对性问题的处理，例如，有关性角色的观点可能会影响到向病人及其家庭或配偶提出的建议。对病人的年龄或种族的态度同样可能使医生和病人的关系受到影响，认为医务人员在每一个可能发生的临床问题上都丝毫不受情感的影响，这是不现实的。但是必须强调，个人的偏爱，习惯和职业的嗜好可能改变考虑问题所需要的客观性。

　　影响这一讨论的另一因素是，对残废病人的性问题感兴趣的医生或顾问所具有的基础和专业知识的程度。对负责残废者健康的医生来说，应该具备广泛的生物、医学、心理社会学等知识。虽然学者们是在各自独立的情况下从事研究，但是实际上，他们的工作是互相联系、互相依赖的。这里需要强调的是，必须对人们的专业才能（包括但不局限于所受的专业训练相对专业知识的精通程度）有清晰的了解，以决定临床需要与本人专长是否相适应。例如，有的人对处理糖尿病病人的性问题有渊博的知识，但对处理肌葵缩或耳聋病人的性问题却可能一窍不通。

二、对性问题的估计

　　对残废者的性问题应当作系统的估计，但是，实际上临床遇到的残废者在性问题上的需要很不相同。这表明，需要对实际和潜在的性问题作出—种一般性的分析和处理，同情和有效的处理可以避免本来可能会出现的某些性问题。在对病人进行初步估计时，应检查下列主要项目：

　　（１）人口统计资料：年龄、性别、文化程度、职业和婚姻收况。

　　（２）残废原因：身体的，心理的或综合的。

　　（３）残废的时间：先天性或后天获得性的，有朋友之前还是之后，获得社交能力之前或之后，有经验之前或之后。

　　（４）残废引起的限制：行动的，感觉的，共济功能的，社会的，认识的或多方面的限制。

　　（５）对残废的适应能力：应付能力，接受力康复的动力，自尊心，情感，体象，自制力，约束力或其他的自身机制等。

　　（６）有关的性经历：残废前的快活动（如有的话），包括性困难或性功能异常：对性的态度，性满足，的估计，的范围，性能力，生殖史：残废后的性活动方式（项目与残废前的一样）：最近的性关系，最近和将来的性要求（包括生育方面的目标）、顾虑和问题。

　　（７）有关的病史：可能影响性的并发症或药物。

　　（８）社会因素：家庭关系，婚姻关系，朋友，同类残废者的组织，其他人（牧师、康复保健人员等等）。

　　对上述主要原则必须灵活应用。对这些原则应用得好就可以对残废者已经存在或可能发生的性问题作出合理的估计。本章的后半部分和本书的其他章节将对这些原则作详细的讨论。

　　必须强调，只有通过简短的谈话及复习病史才能对残废者的性功能作出初步估计，常常可以在半小时或最短的交谈中收集到所需要的资料。马拉松式的提问、谈话既无必要也无益处。当然，对病人的性问题进行专门会诊和同时制订处理方宿时，就不能采取上述方式。可以肯定，初次估计离我们的要求差距很大，这取决于很多因素，如环境（医院的骨髓损伤病房、神经科门诊部和性治疗中心是明显不同的环境），病人的全面健康状况，精力和注意力，医生的工作责任心，病人的年龄、感觉和性别等等。所以，正确的估计常需要多次谈话才能得到。在某些场合，如果没有残废者的配偶提供材料，这种估计常常是不完整的。

　　在上述谈话中，收集资料是一回事，使病人理解医务人员关心他们的性问题并乐于讨论这个问题，可能又是一回事。尽管为了取得资料面进行的谈话，已经端正了病人对性问题的认识并了解到它的重要性（这也可能是一种间接的治疗方式），但是具体进行临床处理时，仍然存在着一些复杂的问题，这里仅对其中的一部分加以讨论。

　　首先，检查时应明确谁来提出“性”这个问题。如果由女医生与男病人或由另医生与女病人来谈论性问题，是不是合适？是否比较好应在同性之间进行？在处理残废病人这个具体问题上，回答是：医务人员的知识和专业才能比他们的性别更为重要。而在一些较为复杂的情况下（特别是当涉及因心理社会因素产生或夹杂着心理社会因素的性问题时），如果顾问或治疗专家与病人同性别的话可能更好些。但这也不是绝对的。当病人与异性医务人员谈论性问题有困难，或有证据表明存在着这种困难时，就应考虑改变形式。另外，病人和治疗者的年龄是否相仿，对性问题的讨论或心理治疗的效果均无明显影响。

　　其次，时机的选择，即什么时候与残废病人讨论性问题景为合适？什么时候将一般性的讨论引导到讨论特殊问题最为妥当？这没有统一的标准，因为各个病人的情况差别很大。正如手术或创伤的恢复所需的时间和环境因人而异一样，对残废引起的变化所需的调整也是因人而异。先天性的残废如盲人或聋人，也会由于身体发育而受到影响，因此，对一个12岁女孩可能是合适的处理，而对一个20岁的**来说却可能是不合适的。尽管这些都是实际情况，但是以病人的实际需要为指针总是合理的，因为病人性问题的减轻，甚至仅仅得到安慰，也可能引起全面的恢复。极需注意的是，不要将臆想的并不存在的性问题强加于残废病人，这需要仔细地把病人的敏感性和实际需要区别开来。对某一个人是问题，对另一个人可能并不一定是问题。有些时候，服务入员过分热忱，本意良好，可能会人为地选出一些开始并不存在的困难。事实上，重要的是要认识到，对某些（正如对某些体格健壮的人们一样）来说，性活动在个人需要上，位置排得很低。对这些人，决不应强行要他们进行性活动，也不应强迫他们参加对他们从美学成心理角度来说都很不舒服的性讨论或性教育课。

　　新近致残的病人可能需要一段时间以对残废带来的影响作心理上的适应。如果在其自我抑制时期去讨论性，势必没有结果。身体的、心理的，或社会环境的改变可能会产生新的意料之外的困难（或引起出乎意料的成功），这就是为什么要将性这个问题放在不同时期去谈的原因。

　　第三如何引入性问题的讨论。在接前面提出的建议进行随访时，医务人员会发现他们的病人对继续这种讨论很感兴趣。有些病人提出，自己的顾虑和间题需要进一步考虑和对话，以此为理由而结束话题。但是，也有一些病人，医生需要用一种既非查问也非威胁的形式，来再度引出性问题，例如，“许多象你这样的残废情况，会有些问题”可以作为开场白，这种开场白既非太直接但也不太含糊。重要的是要知道，某些病人对自己隐私的保守可惜在情感上限制他们进行讨论，这在医院环境中特别明显，因为在病床周围绝没有什么谈话的机密可言。

　　给残废者做工作的医务人员应具备一定的态度、材料和技巧，使病人有可能承认自己有问题，而且在病人许可的气氛中有可能作进一步的探讨。在与残废病人讨论性问题的过程中，与病人最初的以及以后的开诚布公的讨论为不同水平的处理奠定了基础，而这种处理与病人的康复计划和治疗安排是一致的。在询问潜在的性问题以准备作最初步的处理时，医生应该知道可能存在着一个病人所关心的敏感区域，应全神贯注、富于同情心地倾听病人叙述的重要性及与康复的关系。病人也常常因为有机会充分讨论他们的顾虑而受到安慰。这种顾虑以前是深载于内心，不可言明的，一经公开，这种顾虑就可以大大减轻，有时候甚至可以烟消云散。

　　比较好要记住，把有性问题的残废病人及时转送给擅长于处理人类性问题的专家，由他们来选择恰如其分的处理，可能较为妥当。任何较理想的处理都既能持久进行，又可以与争取全面康复的治疗措施取得一致。即使已经按计划进行治疗，医生还是应该随访病人的进展情况，这也是一般处理计划的环节之一。

　　教育是可供使用的下一步处理。对病人和他们的配偶进行教育是很有效果的，因为配偶的知识和态度是协调他们性关系的重要决定因素。配偶可能有自己特有的顾虑，但这种顾虑也可因适当的事实而得到安慰。配偶也可以给残废者的性问题、或性需要提供有价值的见解。

　　教育计划实施时可以有多种不同的方式。其中，私下交谈是一种行之有效的方式。通过私下交谈，有助于残废者摆脱因残废和性困难而产生的羞辱、自卑感，转而采取一种较为现实的态度，承认自己生理方面受到限制，感情方面的要求却增强了。除了私下交谈以外，还可以使用一些适当的教育辅助手段，包括图解、照片、小册子、幻灯片、电影、录音或模型等。另一种有效的教育方式是寻找一位与残废者患同样类型残废的顾问，他对残废者可能发生的实际问题和可能的反应有切身体验，可以让病人与他进行个谈，也可举行小组讨论。其他有效的教育途径包括，让残废者参加与其他残废的人们举行的小组讨论以及出席关于性态度的专题讨论会等。适合于残废者的教育内容包括（但不局限于）有关性解剖生理，生育的解剖生理，性关系和的心理学以及人类的范围等材料。有些课程，包括避孕、性的机械辅助装置及其他题目（如导尿管的护理、按摩技术、使用诱发的材料等）的材料，都是很有益的。

　　教育不是简单的治疗处理，因为心理治疗的影响很复杂，所以作多种心理治疗时很重视教育的技木。医生应当认识到，许多情况下，对残废者的性教育有助于解除或减少的性问题。虽然医生很容易将残废者所有的性问题归于他们的生理限制（例如，神经衰弱，解剖异常），但是必须记住，心理上的紧张情绪可能加重初看起来似乎是器质性，但本质上并非器质性的问题。下面是一个典型例子：

　　一位因脊髓灰质炎而致残的24岁男性截瘫患者，由于勃起困难而不能。但是能对发生勃起和射精。医生曾错误地将阳萎归因于脊髓灰质炎对神经系统的影响。但是，经过8小时短期性治疗，他就能克服对自己性功能感到担忧这一主要困难，而完成。（他感到，这是对他受伤身体的一种必要的补偿。）

　　某些因素可以加重病情，如自感有罪的内疚、忧虑、抑郁或严重的自卑。个人之间交往能力的低下，关于性角色的僵化的传统影响，或要求过高的性准则等也都可以引起性问题。因此，单纯的教育可能不行，还需要一定的技术，这些技术是特别用来对付上述这些心理问题的。如果婚姻关系原来就有重大问题，又发生了身体残废，那末这一额外的打击就有可能危及这种婚姻的连续性，认识到这一点很有帮助。虽然，有时候由于严重的困难，人们确实会在生活中团结起来，风雨共舟，并且凭借着坚忍不拔的毅力，艰苦卓绝的工作，加上运气，将会克服困难，但是人们还是应该强烈地考虑婚姻关系问题。作为康复处理的一个组成部分，时机适当时，也应在这方面予以咨询指导。

　　对许多身体受影响的残废者来说，在承认身体局限性的同时，需要给他们一些现实的建议，其目的在于充分重视性活动的舒适和满足。虽然这一方面的讨论将在本章的后一部分介绍，可是那些从事咨询的人员必须对病人的性问题和生育力的预后持现实的态度。当病人对残废引起的性无能感到不幸的时候，往往容易产生一种不切实际的期待。然而，令人遗憾的是他们的性前景在大多数情况下确实受极大的限制。因此，这就要求咨询人员有责任向患者提供准确而现实的自标和预后。要求医生精通与临床各科有关的专业知识（例如，泌尿科、神经科积神经内分泌科），又善于接近那些能够提供这方面专业知识的其他卫生工作者。同时，在大多数情况下，为了取得更详细的有关性和心理社会方面的病史，也需要医生安排更多时间与病人谈话。

　　为了增进残废病人的性健康，必须对病人性活动态度的改变及其原因提出适当的建议，这是很重要的。这样有助于改善患者的性满足和自信心，而且没有任何副作用。一般不必去强制人们的性类型；否则，他们会觉得在道德上是令人厌恶的，或者因其他原因而感到不愉快（这同样适合于残废者的配偶。有时配偶会因借口“治疗”或者“恢复正常生活”为名，可能卷入他或她并不真正愿意尝试的有关性活动中去）。众所周知，应该对那些因无知、误解、畏惧或罪恶感而限制性选择的人与那些因心理上或美学上的原因而拒绝作某种性选择的人加以鉴别，虽然有时候这是很困难的，但这对病人的处理却是至关重要的和信得关注的。有时候可以通过与有兴趣的牧师交谈来解决这种为难的处境，有时候需要经过一定时间以及与其他病人接触后再对他们重新鉴别和估计。

　　即使性活动态度的改变或者性活动类型的变换朝着有利于残废者的方向发展，也应该认识到相同的处理并不适合于每一个病人。因此，在给予病人忠告时，应该像其他大多数医学和生理学因素一样，必须注意到病人的年龄大小、受教育的程度、生活方式以及以往的性知识和性经验等各方面的综合情况。对此，专业人员的中心任务是强调性选择应当有利于残废者，允许亲热、共享和个体的满足。在某些情况下，特别是因残废而引起的阳萎和丧失射精能力的男病人，更应该强调有利于性活动的创新和令人满意的方法，因为性并不单纯是指生殖器，或者只有刺激生殖器才会引起性兴奋。此外可以采取接吻、爱抚、幻想、手法刺激和生殖器，以及对其他形式的刺激，或者还可以使用振荡器和其他各种辅助器械。甚至当身体残废造成困难时，遥过改变，伤残废者能够享受。详细的介绍可以查阅《截瘫和四肢瘫痪病人的性选择》一书。

　　Anderson和Cole提出下列一些关于生理残废者性问题处理的准则，它对专业人员和病人都将是很有卑益的。

　　小便失禁并不意味着的无能；

　　缺乏知觉并不意味着缺乏感受；

　　生理上的畸型并不意味着上的缺陷；

　　无能力并不意味着无能力得到性享受；

　　失去生殖器并不意味着失去性。

　　以上这些概念有助于医师与残废病人在性问题方面作推心置腹的交谈。

　　在康复治疗过程中，一且与病人身体恢复过程相一致的咨询方式不能解决病人的性困难，或者性问题似乎对残废病人的影响更为突出的时候，应该及时地请有资格的性治疗专家处理。但是，热忱准确的讨论、教育和劝告并不能替代积极的心理治疗，这种心理治疗应该把必要的生理资料与各种临床情况时的心理社会秋态结合起来。

　　最后，关于残废病人性健康处理的总的原则是，把医师、心理学家、社会工作者、已经康复的员、护士、咨询指导人员以及其他人员的知识和技能结合起来，组成一支训练有素的专业队伍，其力量将是无限的。这支队伍能为医院和社会上的残废者提供积极的教育程序，能使咨询和治疗协调起来．同时也能够为本专业的发展提供一个最理想的条件。